上前牙牙龈肿胀3年余-医联

主诉病史

患者女，初诊年龄40岁，2010年12月以“上前牙牙龈肿胀3年余”为主诉，就诊于北京大学口腔医学院·口腔医院牙周科。患者平日有刷牙出血，漱口易止住，牙龈糜烂时常有自发痛和刺激痛，否认牙齿松动移位等病史。4年前曾于外院行上前牙烤瓷连冠修复，1周前就诊于我院修复科，因“连冠形态欠佳，边缘不密合”拆除上前牙修复体。1年前曾因牙龈糜烂反复发作就诊于我院黏膜科，诊断为“口腔扁平苔藓”，半年前于外院行牙周洁治。刷牙每天2次，每次2min，横竖交替，不用牙线。否认吸烟史，否认全身系统性疾病、药物过敏史及长期用药史。

查体辅查

患者为低位笑线；2112预备体形态、金属桩核修复，3残根、桩核缺失、可见暂充物，无叩痛，不松动，上前牙牙龈充血水肿，角化龈及相应牙槽黏膜可见散在片状糜烂面。1牙龈顶点位于1冠方约1mm；23牙龈顶点位于1牙龈冠方1mm。全口口腔卫生情况较差，菌斑、软垢少量，牙石（++）。余牙牙龈色暗红，龈乳头水肿、质地松软、出血指数2~4，后牙区牙龈及颊黏膜可见白色角化条纹。21123探诊深度3~4mm，余牙探诊深度3~7mm，可及附着丧失1~2mm。下前牙中线偏斜，63、76缺失，6颊侧颈部楔形缺损，67过长约2mm，3唇侧牙龈退缩5mm，3颊侧牙龈退缩3mm。

诊断处理

诊断（1）OLP；（2）慢性牙周炎；（3）3慢性根尖周炎（不完善根管治疗后）；（4）6楔状缺损；（5）上下颌牙列缺损。围绕主诉牙21123的病情分析及相应的治疗计划积极治疗OLP 局部对症，全身调理，定期复查。去除局部刺激因素，控制感染性炎症全口牙周基础治疗控制牙周炎症，有利于减轻黏膜病变的炎症。牙体治疗（1）3根管再治疗。（2）2112原根管欠填、根充三维不致密，根尖1/3处根管影像不清，根管钙化，但患者没有主诉症状，临床检查无阳性体征，考虑到拆桩可能对牙体组织损害，根尖1/3钙化的根管治疗困难且并发症多，暂不做处理。