子宫多发肌瘤-医联

主诉病史

患者，女，32岁，己婚，0-0-0-0，因“子宫肌瘤剔除术后再发4年”入院。现病史：患者平素月经规则，周期27-30天，经期7-10天，量稍多，伴小血凝块，色红，无痛经，白带无明显异常。末次月经2019年10月25日，量及性质同前。4年前患者因“子宫肌瘤”在本院行“经腹子宫肌瘤剔除术+宫颈肌瘤剔除术+肠粘连分离术”。术后病理示：（子宫）多发性平滑肌瘤；（宫颈）平滑肌瘤。术后恢复可，月经量增多症状消失。术后半年复查B超示“宫区见多个低回声，较大位于子宫后壁2.6*3.2*2.4cm，见包膜血流”，诊断考虑“子宫肌瘤”，予诺雷德3.6mg皮下注射每28天1次，共治疗6次。后患者每年定期复查B超示仍提示子宫肌瘤逐渐增大（未见报告），近1年患者自诉右下腹可及一包块，质偏硬，无月经改变，无腹痛腹胀等不适。因备孕1年未孕，于2019年9月在深圳医院予拮抗剂方案促排，取卵后冻存胚胎8个，当地医院诊断“原发不孕，子宫肌瘤”，建议限期手术后再行胚胎移植。1月前患者来我院复查B超示“宫区见多个低回声，较大位于子宫后壁8.0*4.8*6.7cm，见包膜血流”，无阴道流血，无发热畏寒，无腹痛腹胀等，因患者有生育要求，要求手术治疗，门诊拟“子宫肌瘤，原发不孕”收住入院。既往史：28年前在当地医院行经腹肠粘连手术，术后恢复可（具体不详）。4年前因“子宫多发肌瘤，宫颈平滑肌瘤，肠粘连，月经量多”在本院行“经腹子宫肌瘤剔除术，经腹宫颈肌瘤剔除术，肠粘连分离术”。术后病理示：（子宫）多发性平滑肌瘤，（宫颈）平滑肌瘤。术中出血800ml，术后血红蛋白最低降至48g/L，术后予输红细胞悬液2U。2月前在深圳医院行“超声引导下经阴道卵巢穿刺取卵术”，术后恢复可。患者自诉有青霉素过敏，表现为皮疹。

查体辅查

体格检查：体温:36.9℃，脉搏:94次/分，呼吸:18次/分，血压:102/65mmHg，贫血貌，心肺听诊无殊，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。妇科检查：双合诊；外阴：已婚未产式；阴道：通畅，无异常分泌物；宫颈：光，未见赘生物，无举痛；子宫：前位，增大如孕5月大小，表面凹凸不平，质偏硬，活动度差；附件：未及明显包块及压痛。辅助检查：入院查血红蛋白82.0g/L。生殖激素：黄体生成素(LH)9.44 IU/L，卵泡刺激素(FSH)6.59 IU/L，雌二醇(E2)162.7 pmol/L。血凝、乙肝三系、肝炎系列、STD、甲状腺功能、肿瘤标志物未见异常；胸片、心电图、TCT、HPV无殊。

诊断处理

手术经过：患者在全麻复合硬膜外麻醉下于2019-11-08行“经腹子宫颈肌瘤剔除术,子宫阔韧带肿瘤切除术,子宫肌瘤切除术,盆腔病损切除术,肠粘连松解术”。术中见：大片小肠肠管粘连并与前腹壁致密粘连成一饼，粘连面下缘达脐孔下方3cm，子宫形态极度失常，增大如孕5月，表面凹凸不平，子宫满布肌瘤结节，目测达百十颗肌瘤样赘生物，大小不等，最大一枚直径约8.0cm，位于子宫前壁，宫颈前壁可触及4枚肌瘤样结节，直径1.0-4.0cm不等，右侧阔韧带内可见一枚直径约2.0cm肌瘤，与子宫不相连，子宫后壁峡部与部分肠管呈大片膜状及局部致密粘连固定于盆底，粘连处可见一直径约2.0cm包裹性积液样包块，壁薄，内液清。子宫直肠陷凹完全封闭，盆腔内未见明显蓝紫色内异病灶。手术操作：分离盆腔上述粘连，基本恢复盆腔正常解剖结果，暴露子宫前壁，底部肌瘤，于宫体肌壁间注射1:20稀释垂体后叶素6U，沿子宫纵轴切开子宫宫底及前后肌瘤表面浆膜层组织，直达假包膜层，钳夹持肌瘤组织后依次剔除，见肌瘤多发，最大约8cm，最小约0.1cm，均未穿透宫腔，共剔除20余枚，创面予1-0可吸收线缝线分层间断缝合瘤腔及浆膜层。同法暴露宫颈肌瘤，打开膀胱腹膜反折，下推膀胱，于宫颈内口水平横行切开肌瘤表面肌层直达瘤核，沿肌瘤假包膜分离，完整自子宫切口及腹部切口娩出肌瘤，未穿透宫颈管，创面同法1-0可吸收线分层关闭瘤腔及浆肌层，1-0可吸收线间断缝合，关闭膀胱腹膜反折。此时子宫体体缩小如孕2+月，自切口娩出后，再次仔细探查，同法剔除余子宫肌瘤及阔韧带肌瘤，术中共剔除肌瘤126枚。完整剔除子宫后壁包裹性积液样包块，回纳子宫，恢复正常解剖位置，林格氏液冲洗盆腔，检查创面无明显出血后吸净冲洗液，予可即邦两块覆盖创面止血，盆腔内予几丁糖1支防粘连。常规关腹，皮肤切口4-0可吸收线皮内缝合。术中予自体血回输404ml及输红细胞悬液4u治疗，手术经过顺利，术中出血2200ml，尿量300ml，呈血性，生命体征平稳，术后转ICU观察。