支气管痉挛致苏醒延迟-医联

主诉病史

患者，男，48岁，身高170 cm，体质量63kg，因“反复右上腹疼痛8年，加重4d”入院，既往体健，否认糖尿病、高血压病史，无肝炎、结核病史，无药物、食物过敏史。术前诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎，拟在气管插管全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。

查体辅查

入院检查：血压（BP）100/70mmHg，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，心脏听诊：心率（HR）63次/min，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。实验室检查：血糖4.7mmol/L，单核细胞比率10.70%（正常3%～8%），二氧化碳结合率23.9mmol/L。胸片检查提示：心肺膈未见明显异常。心电图提示：窦性心动过缓（HR54次/min）。麻醉前访视：ASA分级Ⅰ级，Mallampti分级Ⅱ级，颞下颌关节活动正常，张口度三指（约4.5 cm），颈软，气管居中，后仰＞90°，活动不受限，余未见异常。患者入室后连接心电监护，开放左侧上肢静脉通道，入室BP142/78mmHg、HR62次/min、无创指脉搏血氧饱和度（SpO2）98%。面罩吸氧3L/min，约1min后SpO2提升至100%，预充氧1min后快速序列诱导，诱导用药：舒芬太尼0.35μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、罗库溴铵0.7mg/kg，BP108/59mmHg，HR57次/min。

诊断处理

紧急处理：面罩-呼吸囊双人加压辅助通气，小潮气量高频高压给氧，发现胸廓起伏不明显，给予面罩加压通气后置入二代喉罩通气，经喉罩引导下放置胃管排气。同时，立即给予丙泊酚40mg、咪达唑仑2mg、地塞米松10mg，静脉滴注氨茶碱0.25g+5%葡萄糖250mL，要求放弃手术。在此期间循环系统血流动力学变化，BP波动在184～110mmHg/98～55mmHg，HR波动在60～98次/min，给予硝酸甘油0.05mg、乌拉地尔10～15mg单次静注调控血压，SpO2持续维持在90%～98%，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）波动在38～48mmHg。40min后，气道压逐渐下降至20mmHg左右，循环稳定，但是患者仍然处于麻醉状态，双侧瞳孔缩小、呼之不应，生理反射弱，病理反射未引出。急查指尖血糖21.4mmol/L，请内分泌医生会诊，给予胰岛素4U皮下注射，急查血生化、血气分析（仪器故障未检），生化全套结果：血钾4.0mmol/L；血钙2.08mmol/L；血钠142mmol/L；氯103mmol/L；白蛋白33.4g/L；超氧化物岐化酶122.2U/L；胆碱酯酶10500U/L；二氧化碳结合率46.6mmol/L；葡萄糖16.7mmol/L。考虑：（1）二氧化碳潴留；（2）轻度脑水肿。处理：留置导尿、静推呋塞米10mg、纳洛酮0.4mg及静脉滴注20%甘露醇125mL，严密观察病情，对症支持治疗。3h后患者逐渐转醒，总计尿量约1800mL，色清亮，自主呼吸平稳，呼唤可睁眼，清理呼吸道拔除喉罩，留观10min未见明显异常，BP130～108mmHg/76～55mmHg，HR74～89次/min，SpO2 97～100%，听诊双肺呼吸音清晰对称，呼之能应，肌力恢复满意能按指令活动四肢及抬头后送返病房，加强监护。术后3h回访，生命体征稳定，患者神志清，精神良好，对答切题，四肢活动可，未发现异常。