心悸活动后气短5年-医联

主诉病史

【一般资料】男性,70岁, 【主诉】咳嗽、喘息40年余，心悸活动后气短5年，加重2天【现病史】患者有慢性咳嗽、咳痰病史40年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出,以冬春季节为甚，且逐年加重，近5年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前2天因受凉后上述症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，体温身高，达38.5℃左右，无咳血，无恶心呕吐、无腹痛、腹泻。今来我院就诊，门诊医师经初步检查后以“慢性肺源性心脏病”收入院。患者自发病以来，饮食欠佳，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。 7年前因反复头晕多次在当地村卫生室测血压偏高，最高达170/80mmHg，诊为高血压病，坚持口服药物治疗，血压控制可。

查体辅查

【查体】 T:38.5℃℃ ,P:108次/分　次/分,R:21次/分次/分,BP:116/75mmHg/mmhg。老年男性，神志清，精神可，憋喘貌，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、无肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，未见异常，无分泌物，双侧乳突无压痛，双耳听力正常。口唇轻度紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓呈桶状，肋间隙增宽，无胸壁静脉曲张，两侧呼吸动度相等，两肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，两肺广泛存在干湿性啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率108次/分，律不齐，偶闻及早搏，剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进。腹平软对称，腹壁静脉无怒张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。脊柱、四肢无畸形，各关节无红肿，四肢活动可，双下肢无水肿。四肢肌力V级，肌张力可。　

诊断处理

【诊治经过】 1、内科护理常规，二级护理 2、静脉给予参芍胶囊治疗心悸气短。静脉滴注左氧氟沙星氯化钠、阿昔洛韦、替硝唑抗炎、抗病毒抗感染，多索茶碱平喘，维生素C、维生素B6、门冬氨酸钾镁补充电解质等对症处理 3定期复查胸部CT