心悸、气短5年-医联

主诉病史

【一般资料】男性,82岁【主诉】主诉：心悸、气短5年，加重伴劳力性呼吸困难7天。　　【现病史】现病史：患者近5年来经常出现阵发性心悸、气短，多地就诊，确诊为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，间断服用“复方丹参滴丸，阿司匹林、单硝酸异山梨酯”等药物治疗。病情时轻时重。7天前因受凉后出现咳嗽、咳痰，白色黏痰，无血丝，伴活动后阵发性呼吸困难，无发热、盗汗，无腹痛、腹泻，无胸痛、心前区疼痛等症状，时伴夜间阵发性呼吸困难，未诊疗，患者症状未见好转，为求进一步诊疗，遂来我院就诊，门诊医生经初步检查以“慢性心衰、冠心病、肺炎”　收入院。自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常，体重未见明显增减。“脑梗塞”病史5年，患者于2天前无明显诱因出现头晕、头昏沉，一过性黑蒙，非旋转性头晕，无视物模糊、耳鸣等症状，发作性心慌胸闷，无心前区疼痛及放射痛，无恶心、呕吐等症状。“高血压病”病史20年，血压最高180/100mmHg，间断服用“氨氯地平”药物治疗（具体不详，血压控制尚可）。【既往史】既往史：否认有重大外伤手术史、输血史，否认有食物、药物过敏史。预防接种史不详。　　个人史：本地出生，无长期外地居住史，平时生活规律，无不良嗜好。婚育史：20岁结婚，育有3子，配偶及子身体均健康。家族史：父母去世多年，死因不详，否认家族中有遗传病、传染病及肿瘤病史。

查体辅查

【查体】 T:36.8℃,P:70次/分，R:17次/分,BP:155/70/mmhg。老年男性，发育正常，营养良好，神志清，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光发射可。耳廓无畸形，外耳道未见脓性分泌物，听力可。鼻腔通气良好，无异常分泌物。口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血。双侧扁桃体未见明显肿大。颈软，无抵抗，气管居中，未见颈静脉怒张及异常搏动。甲状腺无肿大。胸廓对称，无胸壁静脉曲张，未触及胸膜摩擦感及握雪感，双肺听诊呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心律70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛反跳痛，移动性浊音未引出。肛门、直肠未检查。脊柱、四肢无畸形，无杵状指、双下肢无水肿。四肢肌力及肌张力正常，膝腱、跟腱反射正常，双侧巴彬斯基征及脑膜刺激征阴性。【辅助检查】颅脑、双肺CT:双侧多发腔隙性脑梗死，老年性脑改变，脑萎缩改变。右肺下叶感染病变，心包积液，双侧胸膜稍增厚，少量胸腔积液。电解质：钠132.1mmol/L，随机血糖：5.3mmol/L。心电图：窦性心律，T波改变。

诊断处理

【鉴别诊断】　　　1.喘息性慢性支气管炎：多见于老年人，有慢性咳嗽史，喘息常并存在，有加重期，肺气肿体征，两肺可闻及湿罗音。　　2.变态反应性肺浸润：见于热带嗜酸性粒细胞增多症，单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎等。致病原为寄生虫、原虫、花粉等，多有接触史，胸部X线检查多见多发性、此起比伏的淡薄斑片阴影，可自行吸收或再发。肺活检有助于鉴别。　　3.支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿罗音。部分X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状。【诊治经过】　　1.内科护理常规；　　2.给予持续吸氧；　　3.给予左氧氟沙星氯化钠抗炎抗感染；多索茶碱、氨溴索注射液止咳化痰平喘；奥扎格雷抗血小板聚集，吡拉西坦氯化钠营养脑细胞，维持水电解质平衡等药物对症治疗;　　4.完善血液分析、肝功能、肾功能、N－末端脑钠肽相关辅助检查治疗。