胆囊炎间断右上腹疼痛-医联

主诉病史

【一般资料】男性,55岁, 【主诉】间断右上腹疼痛3天入院。【现病史】缘于入院前3天,无明显诱因出现间断右上腹疼痛,呈钝痛,间断发作,无放射感,当时无发热,恶心无呕吐,无腹泻,能忍受,未做特殊处理,来我院为进一步治疗查腹部B超:胆囊增大、胆囊壁增厚、胆曩壁多发强回声光点，以“胆囊炎”收入院。【既往史】既往高血压、高血脂病史20年,口服“倍他乐克”等药物,自诉控制好。糖尿病病史6年,平素口服“二甲双胍”自诉控制好。否认肾病病史;否认肝炎、结核等传染病史;否认外伤、及输血史;否认食物及药物过敏史。

查体辅查

【查体】 T:36.7℃ ,P:60次/分,R:19次/分,BP:140/80mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双侧瞳孔正大等圆对光反射灵敏，耳，鼻未见异常，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗。心肺检查未见明显异常。腹部外形正常,无冒型,无肠型及无蠕动波,腹软,右上腹部压痛,无反跳痛,无肌紧张,无腹部包块,肝脏触诊未触及,胆翼未触及,墨菲氏征阴性,脾未触及肿大,腹部叩诊呈鼓音,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,移动性浊音呈阴性,听诊肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形,活动自如,右背部可见局部皮肤红肿,部分破溃溢脓。

诊断处理

【鉴别诊断】胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别【诊治经过】诊疗计划:1二级护理;2糖尿病饮食、低脂饮食;3.治疗方案:给予鸡骨草胶囊治疗疏肝利胆.清热解毒.用于急.慢性肝炎和胆囊炎、向患者家属交待病情,明日查上腹、心脏彩超,血常规,术前检查。