糖尿病足患者-医联

主诉病史

【一般资料】女性,56岁, 【主诉】糖尿病15年，右小腿及足部疼痛3个月，破溃20天。【现病史】该患者于15年前无明显诱因发现体重下降，进食量明显多于正常，到医院检测血糖发现高于正常，之后连续检测几次空腹及餐后血糖均明显增高，确诊为2型糖尿病。口服二甲双胍片控制血糖，自诉血糖控制尚可，空腹血糖在6.2~8.0mmol/L之间波动。3个月前无明显诱因出现右小腿及足部疼痛，呈持续性刺痛伴瘙痒感，疼痛较重，影响睡眠及饮食，曾去蛟河市医院就诊，疑诊为“带状疱疹”，给予黄柏洗剂及阿昔洛韦乳膏外用，效果不佳。20天前，疼痛部位出现破溃，由于未予处理及护理不当，破溃处逐渐出现感染，疼痛加重，局部肿胀、渗液、夜间疼痛加重，另患者彻夜难眠，为求进一步诊疗，今日来诊，门诊检查发现右足拇趾尖端发黑，以“糖尿病足”收入院。病程中患者无明显四肢麻木、视物模糊及泡沫尿，3个月来患者体重下降约10kg，饮食、睡眠差，大小便基本正常。

查体辅查

【查体】 T:36.8℃ ,P:96次/分,R:18次/分,BP:160/120/mmhg。体温36.8℃，脉搏96次／分，呼吸18次／分，血压160／120mmHg 。神志清楚，言语含糊，背入病房，自动体位，查体合作。双侧额纹等深对称，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，睑结膜苍白，左侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，口唇稍苍白，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心音稍低钝，律整，心率96次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢中度可凹陷性水肿。左侧肢体肌力肌张力正常，右侧上肢肌力Ⅱ级、肘关节屈曲，手呈握拳状态，肱二头肌腱反射增强，下肢肌力Ⅲ级，膝关节伸直，肌张力增强，膝腱反射减弱。右侧巴氏征（+）。

诊断处理

【鉴别诊断】 1、急性骨髓炎：患者多见于外伤后，急性病程，炎症反应明显，高热、骨痛等症状并存，与本病不符。2.血栓闭塞性脉管炎：主要见于30岁以下青年男性重度吸烟者，累及中小动脉且上肢动脉亦常同时受累，病程长，发展慢，常有浅表动脉炎和雷诺现象，与本病不符。【诊治经过】入院后给予阿卡波糖胶囊用于降低糖耐量低减者的餐后血糖。改善微循环、抗感染、控制血糖及其他危险因素、局部换药促进愈合及支持对症治疗10天，病人血糖基本控制至正常，但右足及小腿溃烂部不见好转，局部一直有血浆渗出，血红蛋白进行性下降，白细胞、血小板进一步增高，病情危重，予以转诊。转至上级医院后不久病人出现消化道出血，1个月后死亡。