糖尿病足患者-医联

主诉病史

【一般资料】女性,56岁,农民【主诉】糖尿病15年，右小腿及足部疼痛3个月，破溃20天。【现病史】该患者于15年前无明显诱因发现体重下降，进食量明显多于正常，到医院检测血糖发现高于正常，之后连续检测几次空腹及餐后血糖均明显增高，确诊为2型糖尿病。口服二甲双胍片控制血糖，自诉血糖控制尚可，空腹血糖在6.2~8.0mmol/L之间波动。3个月前无明显诱因出现右小腿及足部疼痛，呈持续性刺痛伴瘙痒感，疼痛较重，影响睡眠及饮食，曾去蛟河市医院就诊，疑诊为“带状疱疹”，给予黄柏洗剂及阿昔洛韦乳膏外用，效果不佳。20天前，疼痛部位出现破溃，由于未予处理及护理不当，破溃处逐渐出现感染，疼痛加重，局部肿胀、渗液、夜间疼痛加重，另患者彻夜难眠，为求进一步诊疗，今日来诊，门诊检查发现右足拇趾尖端发黑，以“糖尿病足”收入院。病程中患者无明显四肢麻木、视物模糊及泡沫尿，3个月来患者体重下降约10kg，饮食、睡眠差，大小便基本正常。【既往史】高血压病史10余年，最高达200/120mmHg，平时口服药物治疗，血压控制一般。脑出血病史8年，遗留右侧肢体活动障碍及语言含糊。2年前患心梗，溶栓治疗后好转。

查体辅查

【查体】 T:36.8℃,P:96次/分,R:18次/分,BP:160/120/mmhg。体温36.8℃，脉搏96次／分，呼吸18次／分，血压160／120mmHg。神志清楚，言语含糊，背入病房，自动体位，查体合作。双侧额纹等深对称，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，睑结膜苍白，左侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，口唇稍苍白，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心音稍低钝，律整，心率96次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢中度可凹陷性水肿。左侧肢体肌力肌张力正常，右侧上肢肌力Ⅱ级、肘关节屈曲，手呈握拳状态，肱二头肌腱反射增强，下肢肌力Ⅲ级，膝关节伸直，肌张力增强，膝腱反射减弱。右侧巴氏征（+）。【专科情况】右足背动脉搏动触不清，右足拇趾尖端发黑，趾甲外翻。双足皮温降低。右小腿前部至足背部可见大片溃疡区，渗液较多，部分可见黑色及黄色痂皮覆盖，右小腿后部大片瘀血斑。创口周围皮肤红肿明显。

诊断处理

【诊断依据】 1、老年女性，慢性病程，以糖尿病15年，右小腿及足部疼痛3个月，破溃20天为主症。2、既往：高血压病史10余年，最高达200/120mmHg，平时口服药物治疗，血压控制一般。脑出血病史8年，遗留右侧肢体活动障碍及语言含糊。2年前患心梗，溶栓治疗后好转。3、查体：体温36.8℃，脉搏96次／分，呼吸18次／分，血压160／120mmHg。神志清楚，言语含糊，背入病房，自动体位，查体合作。双侧额纹等深对称，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，睑结膜苍白，左侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，口唇稍苍白，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心音稍低钝，律整，心率96次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢中度可凹陷性水肿。左侧肢体肌力肌张力正常，右侧上肢肌力Ⅱ级、肘关节屈曲，手呈握拳状态，肱二头肌腱反射增强，下肢肌力Ⅲ级，膝关节伸直，肌张力增强，膝腱反射减弱。右侧巴氏征（+）。4、专科情况：右足背动脉搏动触不清，右足拇趾尖端发黑，趾甲外翻。双足皮温降低。右小腿前部至足背部可见大片溃疡区，渗液较多，部分可见黑色及黄色痂皮覆盖，右小腿后部大片瘀血斑。创口周围皮肤红肿明显。5、辅助检查：血常规：白细胞：17.5×109/L，中性粒细胞：86.2%，红细胞：2.77×1012/L，血红蛋白：75g/L,红细胞压积：24.2%，血小板：519×109/L，血糖：12.4mmol/L。