创伤性脑疝-医联

主诉病史

【一般资料】男性,76岁【主诉】车祸致伤伴意识不清2小时余【现病史】患者约于2小时前因车祸伤及头部等处，伤后当即昏迷不醒，约6：30由外院急救车接入院，予通畅气道，清洁口腔内呕吐物，急查颅脑+胸部+全腹部CT示：双侧额部、左侧颞顶部硬膜下血肿。蛛网膜下腔出血、枕骨骨折，颈椎退行性变。右侧第3肋骨骨折，左侧第10肋骨欠规整，建议复查除外隐匿骨折，双肺感染，建议治疗后复查。上腹部CT平扫未见明显异常。并予以相关辅助检查后以“脑疝”收入院，现患者昏迷状态，刺痛无睁眼，无言语，刺痛肢体伸直，未见呕吐，无肢体及面部抽搐，口腔及面部血迹，双侧眼睑瘀紫，左侧鼻部出血，双侧瞳孔直径约左：右=5.0：4.0mm,光反射消失，无大小便失禁。【既往史】据家属所述既往双下肢静脉曲张数年，否认糖尿病、高血压病、冠心病等慢性病史。否认重大手术史。

查体辅查

【查体】 T:36.3℃ ,P:112次/分,R:20次/分,BP:97/60/mmhg。老年男性，昏迷状态，查体不合作，刺痛无睁眼，无言语，刺痛肢体伸直，未见呕吐，无肢体及面部抽搐，口腔及面部血迹，双侧眼睑瘀紫，左侧鼻部出血，双侧瞳孔直径约左：右=5.0：4.0mm,光反射消失，四肢肌张力不高，肌力查体不合作，生理反射存在，双侧巴宾斯基征阳性。【辅助检查】颅脑+胸部+全腹部CT示：双侧额部、左侧颞顶部硬膜下血肿。蛛网膜下腔出血、枕骨骨折，颈椎退行性变。右侧第3肋骨骨折，左侧第10肋骨欠规整，建议复查除外隐匿骨折，双肺感染，建议治疗后复查。上腹部CT平扫未见明显异常。

诊断处理

【鉴别诊断】颅内血肿：多见于着力点与对冲伤，多有凹陷性骨折或者穿透性骨折，出血多来自脑部血管破裂，好发于额颞部，昏迷逐渐加深，少有中间清醒期，血肿侧瞳孔散大较快，多有瘫痪，生命体征变化较明显，CT检查多有颅内高密度影。【诊治经过】入院后给予杏灵滴丸用于活血化瘀，用于冠心病、心绞痛、脑动脉硬化引起的眩晕。完善检查，急症行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+内减压术，术后转入重症监护室，予禁饮食，物理降温，多功能监护，每小时观察神志瞳孔，监测尿量，气管插管接呼吸机辅助通气，并予以止血、营养神经、抑制胃酸分泌、补液、输血、升压等对症治疗，后（具体时间不上传）出现心率下降至约43次/分，血氧饱和度测不出，血压46/30mmHg，呼吸频率0次/分，立即给与心肺复苏术，调整呼吸机模式为控制模式，氧浓度为100%，给予肾上腺素1mg静推，告知家属患者病情危重，家属要求继续抢救治疗，持续胸外按压、呼吸机辅助通气、去甲状腺素及多巴胺升压、及碳酸氢钠150ml精点纠正酸中毒，肾上腺素总量已到达13mg，给与停用，但患者自主心率难以维持，于30分钟后患者家属同意停止抢救。患者深昏迷，呼吸、心跳停止，大动脉搏动消失，心电图各导联呈直线，瞳孔散大、固定，血压、血氧饱和度测不到，宣布死亡。