脑梗死伴高血压病-医联

主诉病史

【一般资料】男性，65岁【主诉】因“双眼右侧偏盲3天”入院。【现病史】患者3日前无明显诱因出现双眼右侧偏盲，伴头晕、恶心，无言语不清、肢体活动障碍，无吞咽困难、意识不清，无发热、咳嗽、鼻塞流涕，无心悸、胸闷、胸痛等不适。于眼科医院检查示：左眼视野鼻侧上下方弧形缺损，右眼生理盲点扩大，与颞侧上下方弧形暗点相连。今来诊，收入院治疗。起病以来，精神食欲一般，睡眠较差，大小便无异常。体重无明显减轻。【既往史】 2年前曾患“左下肢静脉血栓”，外地予溶栓及对症治疗后好转出院（具体不详）。自诉平日血压偏高，具体数值不详，未进行药物治疗。否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“病毒性肝炎、结核”等传染病史。无外伤及手术史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】体格检查：T：36.6℃，P：80次/分，R：18次/分，Bp：141/95mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：神志清楚，言语清晰，反应灵敏，查体配合；高级智能检查：理解力、记忆力、计算力、定向力检查未见异常；眼球各方向活动正常，未见眼震，双眼右侧视野缺损，双瞳孔等大等圆，双侧对光反射灵敏；双侧额纹、鼻唇沟对称，悬雍垂居中，双侧咽反射正常，伸舌居中。四肢肌力及肌张力正常，腱反射正常。面部感觉对称，四肢感觉正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈抵抗阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。NIHSS评分：1分，吞咽功能：饮水无呛咳。

诊断处理

【初步诊断】 1，脑梗死 2，高血压病 3，脂肪肝 4，左下肢静脉血栓【鉴别诊断】脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别【诊疗经过】入院后积极，完善相关检查，给予口服奥美沙坦酯降压、活血化瘀，扩张脑血管，营养脑细胞等药物治疗。