妇产科病例:停经40+5周-医联

主诉病史

【一般资料】女，35岁，【主诉】主因"停经40+5周，突发憋气3小时"于1999年3月28日3:30PM以"宫内孕40+5周，羊水栓塞"急诊由××县医院转入上级医院。【现病史】患者LMP978年6月16日，平素月经规律，EDC3月26日。产前检查自述均正常。于××县医院：3月26日（孕40+3周）催产素点滴一天（0.5%催产素1000ml），未临产。3月27日（孕40+4周）催产素点滴一天（0.5%催产素1500ml），未临产。3月28日晨肥皂水灌肠，10Am再次催产素引产，11:35自然破水，色清，量中，查宫缩强度中，中间2'-3',胎心140次/分，0.5%硫酸镁滴速（此时为何使用硫酸镁，此药应该是抑制宫缩的吧）为50滴/分。12:7突发憋气、青紫、发绀、四肢强直、口吐白沫，立即拔去催产素，予吸氧，10%葡萄糖500ml+地塞米松10mg静脉点滴。查：血压未测到，胎心未闻及，宫缩间歇子宫松弛好。予5%葡萄糖500ml+多巴胺100mg静脉点滴，0.9%NS+氨茶碱0.25g点滴。12:45鼻出血，BP80/40mmHg,HR200次/分，FHR120次/分。插尿管肉眼血尿。予阿托品1mg静推。1PMBP200/140mmHg.1:20PMBP140/110mmHg,HR140次/分，FHR120次/分，呼之不应。1:30PM面部青紫好转，持续吸氧。2PMBP140/110mmHg,HR140次/分，予西地兰0.2mg入静脉小壶。2:10PM呼之能应，回答切题，于3:30PM转入北医三院。转院途中予5%葡萄糖500ml+多巴胺100mg静脉点滴，4滴/分。

查体辅查

【入院查体】：BP105/70mmHg,P120次/分，R20次/分，T36.6℃。一般情况可，神志清楚，无明显贫血貌，双上肢足部有多处淤血，点滴部（针眼处似乎更书面语化）出血，双瞳孔等大等圆。颈无抵抗。双肺呼吸音清，未闻明显干湿啰音。心界不大，心律120次/分，律齐，各瓣膜未闻病理性杂音。腹膨隆，脊四肢无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。产科情况：宫高X-F,LOA,FHR180次/分，未及明显宫缩。

诊断处理

【治疗】分析病情，经产妇否认既往血液病史，结合血常规结果，可基本除外血液系统疾病。考虑宜尽快终止妊娠，行术前准备后4:40PM手术室接病人。入手术室后血压较稳定，120~130/80~90mmHg,HR100~120次/分。麻醉科认为病人不宜行椎管麻醉（因有出血可能），需作局麻，待胎儿娩出后全身麻醉。术中予中心静脉压监测。术中见：行子宫下段横切口，宫腔内不凝血及羊水约600~700ml.新生儿娩出后重度窒息（Apgar评分1分钟2分，5分钟8分），转儿科。子宫收缩差，常规缝合子宫下段切口，出血较多，共约2000ml.此时化验室结果回报：HGB9g/L（不可能只有9吧，正常人110g/L以上，但出血后也不可能坚持到9,而且是急性失血的情况下），PLT87×109/L（较入院时降低），纤维蛋白原104mg/dl,凝血酶原时间26.4秒，参比血浆13.2秒。术中BP波动于100/50mmHg~150/90mmHg间，HR80~150次/分。补液3070ml,其中全血1000ml,纤维蛋白原50ml,凝血酶元复合物20ml,5%葡萄盐水1000ml,血安定（是否是冷沉淀呢）1000ml;出血2150ml,尿量660ml.至3月29日8AMBP120/80~150/107mmHg尿蛋白（-），予硫酸镁3.5g肌注；HR100~120次/分，中心静脉压7.2~9.5cmH2O;皮肤仍多处淤斑，阴道无明显出血，尿色清；总入量1500ml,其中输血1000ml,总尿量700ml.3月29日8AM至3月30日8AM,BP120~150/80~100mmHg,P80~100次/分，神清，入量1800ml,尿量1450ml.查凝血酶原时间11.8秒，参比血浆12.9秒，纤维蛋白原194ml/dl.3P试验阴性。肝功、肾功、血电解质结果均正常。床旁胸片示：双肺纹理粗、模糊，见散在片状及点密度增高阴影，边界模糊-两肺感染不除外，小灶肺栓塞不除外。3月31日复查凝血功能正常，FDP2.5μg/L（参考值5μg/L）。血气分析示pH7.44,PCO236.5mmHg,Hbc8.1g/dl,BE-ECF+0.9mmol/L,BE-B+1.8mmol/L,SBC25.9mmol/L,HCO3-25.2mmol/L.考虑低氧血症（此处血气并没有提供氧分压，诊断怎么成立），予高流量吸氧。3小时后复查血气PO258.7mmHg,4月3日复查血气PO261.1mmHg.4月1日肺通气灌注扫描结果示：左侧肺上叶下舌段、下叶部与后基段呈肺动脉栓塞；双肺通气功能尚可，左肺略低于右侧。4月7日复查胸片示两肋膈角模糊，肺纹理增重。术后病情渐平稳，BP120~130/30mmHg,P80~90次/分，未再有出血倾向，腹壁伤口愈合好，体温正常，于术后15天出院。