妇产科产妇凝血处理病例-医联

主诉病史

患者XX, 34岁，主诉：停经9月余，腹隐痛1天现病史：孕期无明显异常，不定期孕检，1天前感下腹隐痛伴见红。

查体辅查

一般情况可。产检：宫高：825px，腹围：2500px，胎方位ROA，胎心率：136次/分。血常规：RBC3.47×1012，Hb117g/L,B超：双顶径232.53px，AFI13.8

诊断处理

G3PI40+5周ROA待产入院后第2天，宫缩弱，肛诊：宫口开大25px，S=-2。因孕41周行缩宫素引产，于23：45分宫口开全，23：50分人工破膜，羊水I°污染。给予吸氧，30分钟后产程无进展（胎心正常），阴道检查：S=+3,产瘤3×75px，1时35分因胎儿窘迫行产钳助娩失败，胎心降至80-90次/分，2：00科主任行产钳助娩一女婴，重度窒息，经抢救无效死亡。胎儿娩出后15分钟胎盘胎膜完整娩出。2：20检查软产道：宫颈9点处裂伤，探查达宫颈峡部，外至穹窿部，血压80/50mmHg,即抗休克并拟剖腹探查。手术所见：腹腔内有多量暗红色不凝血，约2000ml。子宫如孕3月大，质硬，后壁下段偏右（近阔韧带处）有一破口，长约150px，向下延及宫颈。手术过程：1.钳夹裂口顶端，肠线自顶端上12.5px处连续缝合至裂口阴道部，打结后剪断一端，另一端送入阴道。盆腔放置引流管。 2. 取截石位，拉开阴道壁，暴露宫颈，用原肠线余部向下连续缝合宫颈裂口至外口上25px，另缝合阴道穹窿部伤口。术中情况：1.补液5700ml，输红细胞悬液8u，新鲜冰冻血浆200ml。2.尿量10ml，色淡黄。3.血压波动于90-60/60-30mmHg。4.阴道持续少量暗红色血液流出。抢救过程：1.查肾功CO213.6mmol/L，给予5%碳酸氢钠纠酸，速尿给至80mg仍无尿，考虑肾前性肾衰。2.查凝血：PT、APTT、TT均显著延长，FIB<0.4g/L,给予立止血、止血四联、直肠放置米索，静推葡萄糖酸钙无效。3. 8：49分心电图示：心率140次/分，窦速，ST段下降。9：30分心跳、呼吸停止，经抢救无效，11：40分宣布临床死亡。死因诊断： 1.产后出血 2.失血性休克 3.急性肾功能衰竭 4.弥漫性血管内凝血 5.软产道损伤 6.乙肝病毒携带者

随访讨论

1.分娩方式：患者系经产妇，胎儿估计体重3300g，无特殊病史，选择阴道分娩是合适的。2.入院后出现宫缩，行缩宫素引产促进产程进展似无必要。因一般可自然进入产程。3.第二产程：经产妇30分钟无进展，需积极处理。至1小时45分钟才因胎儿窘迫行产钳助产，时间拖延过久。因第二产程胎儿缺氧程度最为严重，时间拖延加重胎儿缺氧程度致使胎儿窘迫。如第二产程近1小时无进展改行剖宫产或可避免胎儿窘迫。 4.两次行产钳助产均未成功，第二产程2小时10分时产钳助娩一重度窒息儿，Apgar评分3-4-1，抢救30分后家属放弃。5.第四产程处理不当：本例因抢救新生儿（由产科医生抢救），未能很好观察第四产程，产后发现子宫裂伤行剖腹探查，发现2000ml积血但未见明显出血部位，仅缝合裂口，出血从何而来？缝合裂伤口能起到止血作用？ 6.支持治疗有欠缺：产后出血损失的为全血，而术中输注的主要为红细胞悬液，血浆仅为200ml，对于维持凝血机制的稳定作用不大。7.患者无尿，速尿用到80mmHg仍无效，判断为肾前性无尿不当，此时不仅有休克致肾脏灌流不足导致无尿外，还有大量输注红细胞悬液致肾毒性损伤所致。此患者用速尿无效应及时转往上级医院行透析治疗。8.凝血出现DIC表现，考虑为大量失血所致，应注重血液成分（血浆）的补充，仅用止血药无效。