间断性左侧鼻腔出血21小时-医联

主诉病史

【一般资料】男性,72岁, 【主诉】间断性左侧鼻腔出血21小时【现病史】患者于21小时前无明显诱因出现左侧鼻腔出血，间断发作，出血量不详，可自止，不伴头痛头晕，无发热，无胸闷心悸，无咳嗽咯血。今日上午同侧鼻腔再次出血，用卫生纸填塞鼻腔效果欠佳，而来我院门诊就诊，门诊行低温等离子电凝止血后收入院。发病以来，患者精神差，食欲、体力、睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。

查体辅查

【查体】 T:36.8℃,P:88次/分,R:22次/分,BP:170/80/mmhg。神清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。胸廓无畸形，双肺清，无啰音；心率88次/分，心律齐，无杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。脊柱四肢活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：鼻中隔呈不规则偏曲，左侧前段见活动性出血点。（已行低温等离子电凝止血，现未见活动性出血。）【辅助检查】彩超：左房稍大，主动脉瓣返流，左室舒张功能减低；左肾囊肿，前列腺增生并钙化斑。胸片：两肺野未见明显活动性病变。心电图：窦性心动过缓，轻度左室电压增高，中度左偏电轴。(2019-10-12)血糖测定:GLU8.16mmol/L↑。(2019-10-12)乙肝三系列测定:HBsAb14.31mIU/ml↑、HBeAb36.00NCU/ml↑、HBcAb36.00NCU/ml↑。(2019-10-12)梅毒螺旋体抗体:TP-Ab0.10S/CO，(2019-10-12)尿常规:WBC(U)177/ul↑。

诊断处理

【诊断依据】根据病史、鼻出血的性质、出血量、出血时间以及相关检查做出诊断。72岁男性患者1、间断性左侧鼻腔出血21小时；既往有\"高血压病、糖尿病"病史，未常规服药治疗，无外伤史；PE：血压:170/80mmHg2、专科情况：鼻中隔呈不规则偏曲，左侧前段见活动性出血点（鼻内镜）。3，辅助检查：彩超：左房稍大，主动脉瓣返流，左室舒张功能减低；左肾囊肿，前列腺增生并钙化斑。心电图：窦性心动过缓，轻度左室电压增高，中度左偏电轴。血糖测定:GLU8.16mmol/L↑。综上，诊断成立。【鉴别诊断】 1.咯血为喉、气管、支气管及肺部出血后，血液经口腔咯出，常见于肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿及心脏病导致的肺淤血等。可根据患者既往病史、体征及辅助检查鉴别。2.呕血呕血是上消化道出血的主要表现之一，当大量呕血时，血液可从口腔及鼻腔涌出，常常伴有消化道疾病的其他症状，全身查体可有阳性体征，可予以鉴别。【诊治经过】 1、耳鼻喉科护理常规，Ⅱ级护理，低温等离子电凝止血；2、完善辅助检查，确定是否合并其他疾病：血常规、肝肾功能、凝血常规、心电图、胸片等；3、抗炎、对症支持治疗；4、据病情调整治疗方案。入院后完善相关辅助检查，予以急诊低温等离子射频消融止血、抗炎（哌拉西林他唑巴坦钠）、鼻腔涂药（贝复新）等治疗。病情好转出院，嘱控制血压血糖，不适随诊。