脊髓电刺激合并巴氯芬治疗顽固性疼痛-医联

主诉病史

【一般资料】患者，男性，49岁【主诉】右足碾挫伤后疼痛4年余入院。【现病史】 4年前在煤矿工作时碾伤右足，后遗留右足针刺样疼痛，阵发性加重，当地医院行“封闭”治疗，维持1周后疼痛复发。3年前行“右足神经瘤切除术”，无明显效果，并出现疼痛阵发性加重后右足“抽搐、紧束感”后继发下肢肌肉抽搐，不能行走，需靠轮椅助行。2年前外院行“脊髓电刺激术”，术后有下肢疼痛缓解，肌肉抽搐症状仍存在，半年前因“电极移位”行“脊髓电刺激电极置换术”，起初效果可，维持一个月后疼痛及不适感觉复发，遂自行停止电刺激治疗。现平日右足残端疼痛为胀痛，VAS评分5分，每于夜间疼痛加重为烧灼样疼痛，VAS评分10分。口服多种止痛药物效果不佳。

查体辅查

【体格检查】神清、语利，不能行走，乘坐轮椅，颅神经（-），右足术后瘢痕，右足残端自发性疼痛，呈胀痛、烧灼样痛，右足皮温减低，出汗减少，双下肢静止性震颤，以右下肢为著，双下肢肌张力增高，右下肢感觉减退，双下肢肌肉萎缩，右侧为著，右下肢肌力近端Ⅲ，远端0级，左下肢IV级，双上肢肌力V级，双踝阵挛（＋），双侧腱反射亢进。辅助检查：腰椎MRI：未见异常。

诊断处理

【治疗】入院诊断为神经病理性疼痛（右足），复杂性区域性疼痛综合征（CRPS）Ⅱ型，脊髓电刺激术后，震颤。讨论后决定将原有移位的柱状电极更换为四点条状电极（美敦力3587A），联接原有脉冲发生器方波刺激（脉宽：210ms，频率：40Hz，电压：0.5V，电极点：2-3+），诱发出麻木范围为右下肢小腿以下，包括右足残端疼痛区域可完全缓解，VAS评分0分。患者受伤后出现进行性恶化、阵发性加重的双下肢抽搐，初位于右下肢，后逐渐扩展至左下肢进而发展至四肢的肌强直状态，严重时伴有明显的头痛、恶心、呕吐、心烦、心动过速，最后意识丧失。平日安静平卧时肢体抽搐可完全消失，改变体位，活动四肢特别是双下肢位置时可诱发，双手长时间握拳用力时亦可有发。为鉴别发作性疾病，行EEG检查未见异常。为治疗肢体痉挛，先试用巴氯芬口服10mg，tid1周无效。后采用巴氯芬测试，50μg，2min缓慢鞘注，半小时起效（下肢痉挛明显缓解，但仍遗留小腿肌束收缩），2h达峰（小腿肌束收缩完全消失，主被动活动下肢、双手用力握拳等平日诱发因素均不能有发肌强直状态，Ashworth评分1分），维持7h失效（肢体肌张力恢复用药前水平，Ashworth评分4分）。