包裹性胸腔积液、脓胸-医联

主诉病史

【一般资料】男性,77岁【主诉】发热10多天【现病史】患者10多天前无明显诱因下出现发热，最高体温38.6℃，伴有腹痛，右下腹为主，伴有心前区不适，无明显咳嗽咳痰、咯血，伴活动后胸闷，当时考虑急性阑尾炎，就诊当地医院给予抗感染、护胃（具体不详）等对症处理，患者仍反复发热，腹痛较前缓解，就诊我院行肺部CT检查阅片：右侧胸腔积液伴下肺膨胀不全，两肺散在斑片状密度增高影，拟"发热待查"收住我科。病程中，患者精神尚可，无头晕、头痛，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，饮食差，睡眠一般，大小便无异常，近期体重无明显减轻。【既往史】一般健康状况一般；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。

查体辅查

【查体】 T:38.4℃,P:92次/分,R:20次/分,BP:130/70/mmhg。神清，精神一般，推入病房，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双侧呼吸运动不、语颤不对称，右肺呼吸音低，可闻及湿性啰音，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】 1.右侧胸腔积液引流中，部分包裹，右中下肺不张，左上肺舌段少许慢性炎症，心影轻度增大。2.右下肺内段可疑软组织，建议CT增强检查；3.肝内钙化灶。生化检验报告：葡萄糖7.99mmol/L↑，二氧化碳20.6mmol/L↓，肌酸激酶27U/L↓，超敏C反应蛋白234.50mg/L↑。2018-9-14体液检验报告：红细胞64个/μl↑。临检检验报告：血沉67mm/H↑。生化检验报告：白蛋白33.1g/L↓，载脂蛋白-A0.96g/L↓，超敏C反应蛋白193.42mg/L↑。2018-9-14免疫检验报告：降钙素原0.375ng/ml↑。体液检验报告：颜色淡黄色，透明度浑浊，李凡他试验阳性，有核细胞计数860.00*10^6/L，淋巴细胞比例10.00%，中性粒细胞比例90.00%。生化检验报告：总蛋白47.1g/L↑，白蛋白22.0g/L↓，白球比例0.88↓，乳酸脱氢酶1634U/L↑，超敏C反应蛋白74.90mg/L↑。2018-9-15免疫检验报告：细胞角蛋白19片段测定31.82ng/ml↑，鳞状上皮细胞癌抗原14.53ng/ml↑，糖基抗原125925.94U/ml↑。

诊断处理

【诊治经过】入院后予以完善相关检查，给予注射用美洛西林钠舒巴坦钠,改善支气管炎以及上下呼吸道感染、哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星抗感染后，患者症状稍好转，后给予右侧胸腔穿刺抽液，根据患者症状及检查和胸水颜色、常规、生化及病理检查，考虑脓胸诊断明确，给予加强抗感染、碳酸氢钠注射液胸腔冲洗。另外患者右下肺内段可疑软组织，两次细胞学检查报告：镜检见淋巴细胞及间皮细胞。建议抗感染治疗后复查。