脑梗死致病头部不适伴高血压病-医联

主诉病史

【一般资料】女性,75岁, 【主诉】头部不适7天入院。【现病史】入院前7天,无明显诱因下出现头部不适,呈持续性;无恶心,无呕吐,无意识障碍及大小便失禁,无流涎,饮食无呛咳,无咳嗽、咴痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,头颅CT:两侧基底节区多发腔梗。以“脑梗死”收入院。自发病来,精神正常,食欲尚可,睡眠及二便如常。【既往史】既往高血压病史12年,最高220/110mmHg,规律口服尼群地平血压控制尚可;无肝炎、结核及其他传染病史;无外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详

查体辅查

【查体】 T:36.4℃,P:75次/分,R:18次/分,BP:155/85/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心脏浊音界不大,心率75次/分,节律规整,神经系统:意识清楚,言语流利,双例瞳孔等大、等圆,间接,直接对光反射灵敏，四肢肌力及肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性

诊断处理

【鉴别诊断】脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。【诊治经过】诊疗计划:1.送检血常规、尿常规、粪便常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质待结果回报以指导进一步临床用药;2内科一级护理、低脂饮食,暂给予服用天丹通络胶囊治疗风痰淤血痹阻络、奥扎格雷胞磷胆碱钠、依达拉奉、疏血通、阿司匹林、辛伐他汀、得高宁等治疗,密切观察病情变化。