颈部增生性肌炎-医联

主诉病史

【一般资料】女性,59岁【主诉】发现颈部包块3月。【现病史】患者自述于3月前，无明显诱因的情况下，发现右侧颈部有一红枣大小的包块，无恶心、呕吐、心慌、怕热等症，未行任何治疗，随时间推移，包块逐渐增大，现如一核桃大小，仍无恶心、呕吐、心慌、怕热等症，不伴声音嘶哑及喝水呛咳等症；到外院行B超检查提示：甲状腺右叶旁实质性包块（不排除甲状腺旁腺瘤可能）建议进一步检查；未行任何治疗，今来我院就诊，我科以“颈部占位性病变”收入院。【既往史】否认高血压、糖尿病，肝炎病史，2014年因外伤致右侧胫腓骨骨折在武汉瑞祥医院行右胫骨骨折外固定术；术中曾输血；出生生长于本地，无疫水疫区居住史，无长期外出治游史，无毒物、粉尘，放射性等物质接触史。无特殊药物及食物过敏史。

查体辅查

【查体】 T:36.3℃,P:88次/分,R:21次/分,BP:134/73/mmhg。神志清，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，对光反射灵敏，瞳孔等大等圆，D2.5mm，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平，未见肠型及蠕动波，肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音可。双肾区部情况见专科检查，四肢及脊柱无畸形，活动自如，生理功能正常，病理反射未引出。专科检查:颈软，无颈项强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，右侧颈部可触及一大小约3厘米×3厘米的包块，包块质韧，境界尚清，表面光滑，移动度欠佳，不随吞咽上下移动。

诊断处理

【鉴别诊断】此症应于甲状腺腺癌相鉴别，后者一般多发于40岁以上妇女，甲状腺内包块质硬，疼痛，可有腋窝淋巴结肿大，病理检查最终确诊。【诊治经过】上午在全身麻醉下行“右侧颈部包块切除术”，术中见右侧甲状腺前颈前肌群有一大小约2.0厘米×2.5厘米实性包块，包块质韧，境界欠清，移动度欠佳，可随吞咽上下移动，手术顺次剥离并切除包块，送快速冰冻切片检查未见明显肿瘤细胞；充分止血，清点器械无误，于切口内置引流条一根。顺次缝合手术切口，并包扎，术毕。术后安返病房，行预防感染、支持、对症治疗，请注意生命体征及手术切口、发音、饮水等情况。术后病理检查回报：（右侧颈部）考虑为增生性肌炎。