胆囊结石并慢性胆囊炎右上腹反复疼痛-医联

主诉病史

【一般资料】女性,48岁。【主诉】反复发作右上腹疼痛三年余。【现病史】患者缘于三年前，在进食油腻性食物后，突感右上腹疼痛不适，疼痛呈持续性钝痛，阵发性加剧，且向右肩背部放射，无畏寒﹑发热及黄疸，无返酸、嗳气、呕血、黑便等症状。病后曾到当地卫生院就诊（具体诊断及用药不详），疼痛症状缓解。此后上述症状反复出现，每次都在行消炎治疗后病情缓解。半个月前在本院门诊行核磁共振检查诊断为“胆囊多发性结石，胆总管扩张，脾大”，为寻求彻底治疗，今日再次来我院就诊，我科以“胆囊结石伴胆囊炎”收住入院。病程中，患者精神、食欲及睡眠欠佳，二便尚可，体重及体力稍下降。【既往史】既往身体健康，无结核及肝炎等传染病史，无外伤及手术史，无药物过敏史及其它特殊物品过敏史，否认特殊家族遗传病史。

查体辅查

【查体】 T:36.4℃,P:70次/分,R:20次/分,BP:100/60mmhg。神志清楚，精神尚可，发育正常，自然面容，营养中等，查体合作，对答切题。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，虹膜无黄染，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏，口唇无紫绀,伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无颈项强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹肌软，右上腹部深压痛，无反跳痛,肝脾肋下未触及，Murphy征（-），未触及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常。肌力及肌张力正常,肢体痛觉、触觉、位置觉均正常，生理性反射存在，病理反射未引出。专科检查：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹肌软，右上腹部深压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），未触及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

诊断处理

【初步诊断】胆囊结石并慢性胆囊炎【鉴别诊断】 1、慢性胰腺炎：本病疼痛及压痛部位多在中上腹或稍偏左，胆囊区无明显触痛，血尿淀粉酶显著升高，B超等检查可进一步明确诊断。2、消化性溃疡：本病主要表现为上腹部节律性疼痛，有时可伴有黑便，胃镜检查可进一步明确诊断。【诊治经过】 1、完善相关辅检，进一步明确诊断。2、暂行抗感染、护胃及对症治疗。3、择期行手术治疗。