腮腺全叶切除术后-医联

主诉病史

患者，男，69岁，75kg，因“发现右腮腺区肿物20余年，近期明显增大”入院。吸烟50余年，有慢性支气管炎病史，否认其他慢性疾病史。辅助检查：腮腺区CT提示右侧腮腺内肿块影，疑为混合瘤可能性大；胸部X线片示右上肺第二肋重叠处小圆形高密度影。ECG及实验室检查结果正常。完善术前准备后择期全麻下行“右侧腮腺区肿物及腮腺全叶扩大切除术+面神经松解减压术+邻近组织瓣转移修复术”。

查体辅查

患者入室HR89次/分，BP160/90mmHg，SpO2 97%，静脉泵注右美托咪定0.5μg/kg，时间15min；麻醉诱导：静注依托咪酯0.2mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg；诱导成功后视频喉镜下气管插管机械通气，VT6~8ml/kg，RR12次/分。以丙泊酚血浆靶控浓度2.0~3.0μg/ml、瑞芬太尼0.1~0.3μg·kg-1·min-1、顺式阿曲库铵1~3μg·kg-1·min-1静脉泵注维持麻醉，维持BIS值于45~55。术中采用平卧垫肩偏头位，手术持续约240min，术中出血约50ml，尿量400ml。手术顺利，术中生命体征平稳，术毕送PACU行麻醉苏醒。

诊断处理

4d后患者双下肢感觉稍有恢复，但术后出现持续高热和低钠血症。术后第6天患者突然出现面色青紫、呼吸困难，SpO2降至84%，考虑急性呼吸衰竭，行气管插管机械通气辅助呼吸，并转ICU行重症监护、机械通气辅助呼吸、抗感染、维持水电解质平衡等对症支持治疗。因保守治疗效果欠佳，于术后第11天在全麻下行C3~7后路椎板减压椎弓根螺钉固定+双侧侧块关节融合+气管切开术。术后患者下肢感觉、肌力和呼吸功能改善不明显，并逐渐出现严重的肺部感染、消化道出血、水电解质代谢紊乱等并发症，于ICU治疗40余天后死于多器官功能衰竭。在治疗上下呼吸道感染，支气管炎，泌尿道感染，骨和关节，菌血症/败血症，皮肤和皮肤软组织感染，腹腔内感染过程中,需使用注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠。在治疗上下呼吸道感染，支气管炎，泌尿道感染，骨和关节，菌血症/败血症，皮肤和皮肤软组织感染，腹腔内感染过程中,需使用注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠。

随访讨论

腮腺全叶切除术是临床常见手术，术后常见并发症有面神经损伤、涎漏、耳垂麻木及味觉出汗综合征等，目前尚未见急性颈髓损伤的报道。腮腺手术常在平卧垫肩偏头位下完成，这种颈椎过伸位可能加重颈椎病变或脊髓损伤患者的病情。本例老年男性患者，麻醉诱导插管及手术顺利，但术后发现急性截瘫，MRI提示多节段颈椎间盘突出明显，导致硬膜囊受压、相应脊髓损伤。考虑术中较长时间（4h）的平卧垫肩偏头位导致患者颈椎间盘突出病变更为严重，继而加重硬膜囊受压，引起急性颈髓损伤。虽然患者术前颈椎病变症状不明显，但其为发生颈椎病的高危人群。