小儿全麻后并发塑型性支气管炎-医联

主诉病史

患者，女，2岁6月，体质量13kg。因“左上腭裂Ⅲ度”在广西医科大学附属口腔医院拟行“左上腭裂Ⅲ度整复术+腭黏膜瓣后退修复术”。既往健康状况良好，患儿3月龄时曾在我院行唇裂修补术，术中平稳，术后恢复良好。家属否认患儿有近期呼吸道感染史、药物过敏史及哮喘病史，亦无其他疾病史及家族遗传病史。专科检查：左上唇术后瘢痕，腭部从左上牙槽骨至悬雍垂完全裂开，裂隙长度约4 cm，裂隙最宽位于软硬腭交界处，宽度约1 cm，悬雍垂对称，活动度差，口鼻腔相通，双侧腭扁桃体大小基本正常。余体格检查未见明显异常。

查体辅查

实验室检查、胸片、心电图结果均未见明显异常。9：00患儿入手术室，肌肉注射氯胺酮50mg后开放静脉通道，心电监护后行静脉麻醉诱导。9：10按体质量依次静注咪达唑仑1.5mg、阿曲库铵3mg、丙泊酚10mg、芬太尼8μg，明视下顺利插入气管导管（ID4.0，深度13 cm），听诊双肺呼吸音清，行机械通气，气道压为19 cmH2O。泵注丙泊酚麻醉维持，等待外科医生消毒手术。9：25外科医生开始术野消毒，予七氟醚吸入加深麻醉。9：32发现气道压力突升至42 cmH2O，听诊左肺呼吸音稍弱，予吸痰吸出少量白色分泌物，并调整气管导管位置。

诊断处理

术后第2天7：30患儿自行从呼吸道咳出一黄白色、质软、性稍韧柱状物，表面可见散在粉红色血丝，大小约2.2 cm×0.5 cm。形状与上次相类似。咳出异物后，患儿呼吸困难明显改善，两肺呼吸音清，无啰音。咳出物行病理学检查：送检物镜下为坏死脱落上皮，炎性渗出物等，炎细胞以中性白细胞为主，偶见嗜酸性粒细胞。此后患儿未再出现呼吸困难及咳出异物。科室联合儿科专家会诊，最终诊断意见为：麻醉药物过敏导致哮喘发作，引发Ⅰ型PB可能性大。术后第9天，患儿病情稳定，两肺未闻及干、湿啰音，家属决定放弃腭裂治疗，出院。在治疗上下呼吸道感染，支气管炎，泌尿道感染，骨和关节，菌血症/败血症，皮肤和皮肤软组织感染，腹腔内感染过程中,需使用头孢噻肟钠舒巴坦钠。

随访讨论

支气管哮喘是一种病因繁多、发病机制复杂、治疗困难的常见呼吸系统疾病，其发病率成人4%～5%，儿童7%～10%，且有逐年升高的趋势。麻醉中用药及气管导管的机械性刺激，浅麻醉下手术刺激均可诱发支气管哮喘的发生。由于支气管平滑肌痉挛性收缩，导致通气阻力增加。临床表现为呼气性呼吸困难，常伴有心率过快、甚至心律失常，若不及时处理，可引起CO2蓄积和缺氧，严重者导致死亡。对于术中哮喘的急性发作，首先应去除病例，必要时停止手术操作，及时应用有舒张支气管作用的麻醉药物加深麻醉，其次是辅助或控制呼吸。给予β2受体激动剂、激素和氨茶碱等来缓解痉挛，同时纠正缺氧与二氧化碳蓄积，维持水、电解质和酸碱平衡。