右基底节脑梗塞-医联

主诉病史

【一般资料】女性，61岁【主诉】头晕3天入院。【现病史】患者缘于入院前3天无明显诱因下出现头晕,自觉有头部昏沉感,呈持续性,件有视物模糊,伴有口干,无头痛,无恶心、呕吐,无视物旋转,无站立不稳,不伴胸闷、气短,无腹痛,腹泻,无意识障碍及大小便失禁。未自行特殊治疗,今为进一步诊治而来我院就诊,查头颅CT示:右基底节区脑腔隙。遂以“腔隙性脑梗死”入我科。自发病以来,患者精神一般,饮食、睡眠尚可,大小便如常

查体辅查

【查体】体温36.5℃脉搏62次/分呼吸18次/分血压130/87mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿罗音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心率62次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

诊断处理

【鉴别诊断】脑栓塞患者起病急，局灶性体征在数小时或分钟内达到高峰，常有心源性栓子来源。如风心病，冠心病，心房颤动等。栓塞面积较大，头ct可鉴别。【诊疗经过】 1.内科二级护理,低脂低盐饮食;2.进一步送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质等待结果,待结果回报以指导进一步临床用药,在治疗急性脑血管病、脑出血、脑梗塞后遗症伴有的记忆力减退及注意力集中障碍的改善；脑创伤脑瘤、脑卒中手术前后危重期、脑膜炎、严重脑感染等所致的昏迷、失语、瘫痪等症状；脑震荡或脑挫伤后遗症、器质性脑性精神障碍综合征、缺氧所致脑功能紊乱过程中,需使用注射用脑蛋白水解物。