心血管疾病-医联

主诉病史

【一般资料】患者女性，66岁【主诉】因“反复胸痛发作6年，加重伴心悸、乏力1个月”就诊。【现病史】患者有冠心病史6年，3年前因急性冠脉综合征行经皮冠状动脉介入治疗，于前降支置入支架2枚。近3年来，患者坚持服用冠心病二级预防用药，无胸痛发作。近1个月来，患者于快速行走时出现胸痛，休息后可缓解，伴心悸、乏力，无端坐呼吸，无夜间阵发性呼吸困难。

查体辅查

【查体】血压130/80mmHg，体质指数（BMI）30kg/m2。面色偏黄，巩膜无黄染，口唇无发绀。心音强弱不等，律不齐，心率80次/分，各瓣膜区未闻及杂音和异常心音。双下肢轻度浮肿。【辅助检查】血常规：白细胞4×109/L，红细胞5.0×1012/L，血红蛋白13g/dl；血脂：总胆固醇（TC）5.6mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）胆固醇3.5mmol/L，甘油三酯（TG）3.8mmol/L；肝功：丙氨酸氨基转移酶（ALT）40U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）38U/L；肾功：尿毒氮（BUN）9.8mmol/L,，肌酐（Cr）136μmol/L；血尿酸569mmol/L，尿蛋白（-）。心电图：房颤律，心率80次/分，胸前导联T波4~6轻倒置，ST段4~6下移0.05mv。超声心动图：左房大，余房室腔结构正常，室壁运动正常，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低，左心室射血分数（LVEF）60%。

诊断处理

【诊断】冠心病初发劳力型心绞痛、心律失常-房颤、高血压病3期极高危、2型糖尿病、肾功能不全氮质血症期、高尿酸血症,在治疗脑血管疾病，心血管疾病，外周血管疾病过程中,使用安捷利。