咳痰5天，伴胸闷-医联

主诉病史

患者男性，80岁，因“咳嗽、咳痰5天伴胸闷、气促1天”就诊。5天前出现咳嗽，咳少量白黏痰，无发热、咯血、胸痛。1天前静息状态下咳痰后出现胸闷、气促，无心前区疼痛，行胸片检查提示“两肺感染，心影增大”，心电图提示ST-T波变化、低电压；血常规提示白细胞（WBC）12.5×109/L，中性粒细胞（N）占80.0%，血红蛋白（HGB）80 g/L，血小板（PLT）为182×109/L。予“头孢替安、环丙沙星、二羟丙茶碱”治疗后症状无好转，胸闷、气促加剧，遂转院治疗。病程中患者进食差，感腹胀、乏力，近半月无大便，小便正常。体重无明显变化。

查体辅查

体温36.4℃，脉搏62次/分，呼吸20次/分，血压130/80 mmHg。神志清楚，半卧位，呼吸尚平稳，体型偏胖，双眼睑水肿，口唇无紫绀。双侧颈静脉轻度怒张，肝颈静脉反流征阳性，甲状腺未触及。两肺呼吸音粗，双下肺可闻及明显湿性音及痰鸣音，心界向两侧扩大，心音遥远，低钝，心率62次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，双下肢轻度凹陷性浮肿，双侧病理征阴性。

诊断处理

患者转入中心医院后进行治疗，包括吸氧，静脉用头孢替安、左氧氟沙星抗感染，氨溴索化痰，茶碱解痉，单硝酸异山梨酯扩血管，呋塞米、螺内酯利尿，辛伐他汀调脂，琥珀酸亚铁、叶酸改善贫血，补钠治疗，行心包穿刺术3次，分别抽出淡黄色液体400 ml、900 ml和300 ml，并间断灌肠通便，患者胸闷、气促好转，但仍感乏力、纳差【药品疗效】脑心通胶囊+稳心颗粒适用于益气活血，化瘀通络。用于气虚血滞、脉络瘀阻所致中风中经络，半身不遂、肢体麻木、口眼歪斜、舌强语謇及胸痹心痛、胸闷、心悸、气短；脑梗塞、冠心病心绞痛属上述证候者。