类风湿性关节炎骨质疏松的治疗-医联

主诉病史

主诉:反复多关节肿痛1年余,再发1周。现病史:缘于入院前1年余无明显诱因出现双膝对称性肿痛，呈持续性发作，夜间明显，无晨僵，活动后稍可缓解，无畏冷.寒战，无畏光流泪，无口腔溃疡、光过敏、脱发，无双手指末端遇冷变白，无口干、眼干，无咳嗽.咳痰,无腹痛、腹泻，无尿频尿急等不适，就诊当地诊所，予对症处理(具体不详)后关节疼痛仍反复。1年前无明显诱因出现胸锁关节、肩关节、肘关节、腕关节、双手近端指间关节肿痛，伴双手僵硬，晨起后明显,每次持续时间大于1小时，活动后稍可缓解，明显活动受限，表现为双下肢下蹲.起身、上下楼梯受限,双上肢抬起费力，双手握拳不紧，就诊“福建省立医院”,查“抗核抗体ANA:阳性颗粒型,CRP: 8. 15mg/L,RF: 925IU/ml,AKA:阳性CCP定量: 3200AU/ml, 血沉12mn/h,骨密度:骨质疏松(具体不详) ;双手x线片示:双手指间关节间隙狭窄(未见单,具体不详)” ,诊断“类风湿性关节炎骨质疏松”,予“羟氯喹、来氟米特、思利洛素格芬密固达治疗”等处理，关节肿痛好转后出院。出院后规律门诊随诊,规律予“思利、羟氯喹、来氟米特洛索洛芬冶疗”，定期复查活动性指标，关节痛渐好转。半年前无明显诱因再次出现双手关节肿痛，伴晨僵，性质同前就诊我院，查“CCP+AKA:CCP 1583 U/L, AKA阳性;CRP 2. 06mg/L”,予“来氟米特.甲氨蝶呤抑制免疫,洛索洛芬止痛”等处理后,关节肿痛好转出院。出院后不规律随诊我院门诊,半年前自行停用“甲氨蝶呤”，予“来氟米特20mg qd;乐松60mg qd”治疗至今。1周前无明显诱因再次出现全身关节，肿痛，以右肩关节明显，伴晨僵,性质同前，无发热、畏冷，无口腔溃疡、光过敏、脱发,无双手指末端遇冷变白,无咳嗽、咳痰等不适,再次就诊我院，门诊拟“类风湿性关节炎”收入院。自发病以来,精神、睡眠食欲尚可，大便小便正常,体重无明显增减。

查体辅查

查体:T: 36.5C,P: 76次/分,R: 19次/分，BP: 118/80mHgo神志清楚，全身浅表淋巴结未触汲，双肺呼吸音清双肺未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心率76次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分。双肩关节、双手近端指间关节稍肿胀,轻压痛，双侧膝关节浮髌试验阴性。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常。病理征阴性。辅查： 2018-02-08福建省立医院抗核抗体ANA:阳性颗粒型。2018-02-08福建省立医院CP: 8. 15mg/L, RF: 925IU/ml,AKA: 阳性,CCP定量:3200AU/ml。 2018-02-08福建省立医院血沉12mm/h。2018-08-07我院CT肺部平扫: 1.双肺肺气肿;2.右肺尖斑片条索影，陈旧性病灶可能，建议定期随访除外占位性病变可能; 3.右肺下叶少许陈旧性病灶;4.扫及肝内散在小钙化灶或小结石。 2018-08-07我院泌尿系+肝胆胰脾双肾肝门区淋巴结彩超: 1.轻度脂肪肝2. 前列腺钙化灶3. 前列腺囊肿。2018-08-07我院阴囊、睾丸、附睾+精索静脉彩超:左侧睾丸鞘膜腔积液。2018-08-07我院双手正位:双手诸骨骨质未见明显异常。2018-08-08我院心脏彩超检查:三尖瓣轻度反流伴肺动脉高压(轻度)。

诊断处理

出院诊断类风湿性关节炎肺动脉高压(轻度) 骨质疏松右侧肩袖撕裂双肺肺气肿肺部:阴影性质待查二尖瓣轻度反流三尖瓣轻度反流右肝钙化灶右肾结石前列腺增大伴钙化前列腺囊肿高胆固醇血症高低密度脂蛋白胆固醇血症低磷血症处理入院后完善相关检查,予来氟米特、甲氨蝶呤抑制免疫，西乐葆得百安止痛，密固达抗骨质疏松，膜固思达护胃,罗盖全、云克改善骨代谢,经上述治疗后,患者全身关节痛较前好转，一般情况好,告知注意事项，予办理出院。

随访讨论

1.我科门诊随诊,定期复查血沉CRP、CCP+AKA、RF双手正位片肩关节MR等相关检查。2.骨科门诊随诊。3.出院带药(7天) :来氟米特片20mg 口服qd;瑞巴派特片100mg 口服bid; 骨化三醇胶丸0.25μg 口服qd;塞来昔布胶囊0.2g口服bid; 甲氨蝶呤片10mg口服qw(每周四)