罕见肩关节结核-医联

主诉病史

男性患者，71岁，因“右肩部肿胀、疼痛2年，加重伴左颈部肿块4月余”入院。2年前患者自觉右肩部肿胀伴疼痛，疼痛不剧烈但肿胀明显，患者一直未予重视。近期，患者右肩部疼痛加重伴右侧手臂活动受限，同时出现左侧颈部肿块伴破溃，有黄色脓液流出。患者去当地县医院就诊，行左颈部肿块切开排脓后缝合伤口（当时未化验），术后伤口经久不愈，长期反复流脓。后患者去江苏省肿瘤医院就诊，PET／CT显像示：左侧腮腺区、左侧颈血管旁、左侧颈后三角、左颈前部、双侧颈部、双侧锁骨区、双侧腋下及双侧胸壁肌肉深部见多发肿大淋巴结，淋巴结代谢增高，考虑恶性病变可能大；右侧肩胛骨见骨质破坏伴周围肌肉肿胀，FDG代谢增高，考虑肿瘤伴周围软组织侵犯可能大；胸骨见局部密度减低，FDG代谢增高，考虑胸骨转移性肿瘤可能大；左肺上叶前段见局灶性FDG代谢增高，未见明确结节，考虑炎性病变可能；右肺尖及右肺下叶见索条及钙化影，FDG代谢无增高，考虑良性病变可能

查体辅查

患者入院后行左颈部淋巴结穿刺活检，病理检查结果示：左颈部淋巴结凝固性坏死伴上皮样肉芽肿性炎及多核巨细胞反应，考虑特异性感染，结核可能。后患者转至结核科诊治。患者有“痛风”病史十余年，近年来有间断性发作，余既往史无特殊。体格检查见：体温36．5℃、心率98次／min、呼吸20次／min、血压116／66mmHg（1mmHg＝0．133kPa）；左颈部见2处长2～3cm手术瘢痕，伤口处有脓性分泌物渗出，周围可触及多枚肿大淋巴结，大小为1～3cm，质韧，移动性可；双侧腋窝可触及肿大淋巴结；右颈静脉回流征阴性；右肩关节肿胀明显，皮温不高，右手臂活动受限；双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音；房颤心律。

诊断处理

患者诊断为：①右肩关节结核；②颈部淋巴结结核。予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和盐酸乙胺丁醇强化抗结核治疗1个月后行骨科手术治疗，手术方式采用病灶剥离术，术者用刮勺彻底刮除死骨及干酪样物质，然后切除病变滑膜。术后对清除组织的病理检查显示：凝固性坏死组织中见大量干酪样坏死，抗酸染色阳性。

随访讨论

骨与关节结核包括单纯性滑膜结核、单纯性骨结核和全关节结核，以单纯性骨结核多见。关节结核如能早期治疗，关节功能可不受影响。如果病变进一步发展，结核病灶可穿破关节面，进入关节腔，使关节软骨面受到不同程度损害，进展为全关节结核。该例患者2年前即出现右肩部肿胀伴疼痛，由于病程长，致病情进展，累及全关节。全关节结核必定会导致不同程度的关节功能障碍，甚至破溃产生瘘管或窦道，此时关节已完全毁损。该例患者病灶已累及骨质、滑膜及周围肌肉，同时相邻骨关节也可见明显溶骨性骨质破坏，局部破溃形成冷脓肿，累及临近骨质及对侧淋巴结，其表现酷似骨肿瘤伴多部位转移，临床诊治时容易误诊