三度房室传导阻滞-医联

主诉病史

患者男性，47岁，因"发作性胸痛8 h，加重1.5 h"，于2015年12月9日入院。

查体辅查

查体：血压80/50 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率44次/min，心音低钝，无杂音；腹软，无压痛，肝脾未触及。入院时心电图：窦性心律，P波与QRS波无关，心室率44次/min，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3 mV（图1）。肌钙蛋白I<0.05 μg/L。既往体健，吸烟30余年，30支/d。

诊断处理

入院诊断：急性下壁心肌梗死，心律失常，三度房室传导阻滞。予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg抗血小板、异丙肾上腺素抗心律失常、多巴胺升压及补液等紧急处理后，拟急诊行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。入院1 h后复查心电图，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现Lambda波（图2）。3 min后复查心电图，示窦性心律、三度房室传导阻滞和室内传导阻滞（图3）。患者突然意识丧失，抽搐，心电监测提示室性心动过速和心室颤动（图4）。立即予双向波直流电200 J电除颤，复律后再次出现心室颤动，反复电除颤8次，同时给予胺碘酮和多巴胺等。30 min后，患者意识恢复，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段回落>50%。意识恢复后1 h复查心电图，示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段回落至等电位线。

随访讨论

电风暴是指24 h内自发室性心动过速或心室颤动≥2次，血液动力学不稳定，需要电除颤或电击紧急治疗的临床症候群。其发生于10%～20%的急性心肌梗死患者，多见于左前降支或右冠状动脉近端闭塞后，病死率高（60%～97%）。发病机制包括交感神经过度激活、β受体的反应性增高、希浦系统传导异常和心室颤动阈值降低。急性心肌梗死多发生于有冠状动脉粥样硬化病变基础的患者，但是随着冠状动脉造影技术的广泛开展，发现10%～15%的急性心肌梗死患者冠状动脉未见狭窄病变。研究认为其可能与冠状动脉痉挛有关。冠状动脉痉挛的发病机制目前尚未完全明确，与遗传因素、吸烟、饮酒、劳累、心理应激、运动、自主神经张力过高、冠状动脉内斑块破裂、冠状动脉支架置入和硝酸甘油突然撤药等有关。