房性快速性心动过速-医联

主诉病史

男性患者，66岁，因“运动性呼吸困难，伴咳嗽加重”入急诊室就诊。既往有冠状动脉疾病、射血分数降低的心力衰竭、4期慢性肾脏疾病、肺结节病，以及类风湿性关节炎伴间质性肺病病史。

查体辅查

患者血压为109/89 mmHg，无胸痛、发热、头晕或晕厥症状。胸片提示双侧胸腔积液，无电解质或代谢异常。基线时，血肌酐为2.24 mg/dl。近基线时，肌钙蛋白I为0.35 ng/ml（参考范围＜0.04 ng/ml）；复测时为0.33 ng/ml。N端脑利钠肽前体（NT-proBNP）为12 211 pg/ml（参考范围<300 pg/ml）。ECG 所示。

诊断处理

ECG为节律不规整的单形宽QRS波心动过速。宽QRS波心动过速的鉴别诊断包括室性心动过速（VT）、室上性心动过速（SVT）伴差异性浦肯野传导、室上性心动过速伴旁路辅助性心室预激。患者无起搏器伪影，并通过血液检查排除了电解质或代谢异常。患者的ECG节律不规则，常提示房性快速性心动过速（房颤、房扑或心动过速），并伴随有浦肯野传导异常导致的宽QRS波群，但是基线ECG显示有窄QRS波群（如图2），RR间期较长（如图3箭头所示），因而不应引起与心率相关的异常。此外，ECG的形态特征与浦肯野传导不兼容，包括奇怪的宽QRS波群，伴V1导联不典型的右束支传导阻滞（Rr形态）。V4和V5导联的RS间期（QRS波群起点到S波最低点）＞100ms，aVR导联的起始r波和V6导联的R/S <1。这些QRS波群起源于心室肌或辅助旁路。

随访讨论

通常，辅助旁路引起心室预激时，房性快速性心律失常可产生不规则的宽QRS波心动过速。现有证据表明，ECG中未出现驱动心律失常（房颤/房扑，或快速异位P波）的心房活动。相反，P波与QRS波无相关性，表明房室分离，且不包括室上性心动过速。此外，基线ECG无可提示辅助旁路的δ波和短PR间期，如图2。大多数单形的VT均由稳定的折返环路引起，并有规律的RR间期。因此，有不规则节律的单形宽QRS波心动过速通常为房性快速性心律失常，伴有异常或辅助旁路传导。在折返性VT中，环路长度多变，可以在开始时看到短暂的预稳态波动的结果，尽管有规律的不规则室性心动过速或在VT出口位点发生旁路分离或Wenckebach传导阻滞前发生。