静脉注射胺碘酮致肝损伤-医联

主诉病史

患者男性，65岁，因“胸痛2 d余 ”于2017年10月20日急诊入本院。患者3d前清晨无明显诱因出现心前区疼痛，伴胸闷、气短、出汗，持续15 min左右，反复发作无好转。10月20日晚间胸闷、气短症状加重，伴出汗明显，急诊收入院。患者既往体健，否认糖尿病史，否认高血压病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认手术史、外伤史、输血史，预防接种史不详，否认家族遗传性病史。既往无吸烟史，无饮酒史。

查体辅查

查体：体温 36.8 ℃，脉搏 116次/min，呼吸 25次/min，血压 112/82 mm Hg。神清，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿，神经系统病理征阴性。心电图：V2、V3导联ST段弓背抬高伴异常Q波形成。心肌酶：心肌肌钙蛋白 4.38 μg/L，AST 132 U/L，肌酸激酶同工酶MB 1294 U/L，肌酸激酶 640 U/L，乳酸脱氢酶 1744 U/L；

诊断处理

诊断意见：（1）左心增大，左室收缩及舒张功能减低；（2）左室广泛前壁节段性运动减低；（3）二尖瓣及主动脉瓣返流（轻度）；（4）肺动脉高压（中度）伴三尖瓣返流（少量）。入院诊断：急性ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅵ级，阵发性心房颤动。 10月21日心电图示：房颤伴短阵房速，心率139次/min。给予胺碘酮注射液控制心室率，给药方法：1 h内给予负荷剂量300 mg，随后持续静脉滴注维持50 mg/24 h，3 d共给予胺碘酮1.05 g。10月22日复查肝功能发现转氨酶明显升高，加用还原型谷胱甘肽1.8 g静脉注射，1次/d，保肝治疗。10月23日转氨酶达到峰值。10月24日停用胺碘酮。10月28日复查肝功能回落较明显。10月30日复查肝功能基本恢复正常，停用还原型谷胱甘肽。

随访讨论

对本例患者肝功能异常原因进行初步分析。入院第1天未给予胺碘酮治疗前患者基线转氨酶轻度升高，临床药师仔细询问患者既往病史基本可排除肝炎、过敏、脂肪肝等引起的肝损伤。入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，心肌损伤标志物明显升高，因此考虑其转氨酶轻度升高的主要原因为心肌损伤引起。对患者所用的阿司匹林、氯吡格雷、螺内酯、多巴胺、冻干重组人脑利钠肽、依诺肝素等进行相关文献查阅分析，认为上述药物引起肝损伤的可能性较小。此外，由呋塞米及托拉塞米引起的常见肝损伤类型为胆汁淤积型。评估本例患者肝损伤类型：ALT≥3倍正常值上限（ULN），R≥5［R=(ALT实测值／ALT ULN)／(ALP实测值／ALP ULN)］，为肝细胞损伤型。基本排除呋塞米和托拉塞米引起肝损伤的可能。