慢性肺心病并感染-医联

主诉病史

【一般资料】 79岁，男性【主诉】主诉：咳嗽、气喘、心悸2天。【现病史】患者自述2天前无明显原因及诱因出现咳嗽，伴气喘及心悸，未见下肢浮肿，无头晕、头痛，无发热，无明显咳痰，无腹痛、腹泻，在当地行药物治疗（具体不详），效果欠佳，为求治疗，今日来我院就诊，门诊以胸部cT：肺气肿合并肺部感染，以“慢性支气管炎并感染；肺气肿”收入院。患者自发病以来神志清，精神差，饮食及睡眠欠佳，二便正常。【既往史】既往否认重大外伤及手术史，高血压病史数年，未规律口服药物。血压控制欠理想。否认输血史，否认肝炎结核等传染病病史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T36.8oCP90次/分R17次/分BP140/100mmHg神志清，精神差，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形及压痛，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双侧耳廓无畸形，听力尚可，乳突区无压痛，鼻外形正常，通气良好。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸动动度及触觉语颤均等，无胸膜摩擦感，叩成清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，无心包摩擦感，心界略大，心率90次/分，心音低钝，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，叩呈鼓音，移动性浊音（—），肠鸣音正常。脊柱生理弯曲正常存在，无畸形及压痛，四肢活动自如，双下肢凹陷性水肿，四肢肌力及肌张力正常存在，肛门及外生殖器未查。肱二、三头肌反射、腹壁反射、膝跳反射、跟腱反射正常存在，巴彬斯基征、脑膜刺激征等病理反射未引出。

诊断处理

【鉴别诊断】肺癌：患者咳嗽咳痰症状明显，听诊肺部无异常呼吸音，胸部ct可以鉴别。【诊疗经过】给予一级护理，低盐低脂饮食的同时静点：抗生素，稀释痰液等药物治疗，