右侧基底节区-医联

主诉病史

【一般资料】男性,64岁【主诉】右上肢活动不利18小时【现病史】患者昨日晚问19:30在家洗澡时突然出现右侧上肢不能活动，下肢活动如常，行走平稳，无吞咽障碍，意识清楚。20:08就诊于我院急诊，急查生化:肌酐52μmol/L葡萄糖21.70mmol/L;血常规、心梗三项、凝血四项未见明显异常，头部CT示:1.右侧额叶、左侧顶叶、右侧基底节区多发脑梗塞部分软化2.轻度脑白质慢性缺血性改变3.双侧筛窦轻度炎症，诊断"急性脑梗塞"。20:50予阿替普牌S0mg溶栓治疗，静点醒脑静、血检通、依达拉奉、长春西汀活血化瘀通络。21:50溶栓完成，患者自觉右上肢不能活动症状较前减轻，可持握物。现患者为求进一步系统诊治收入我科。入科症见:患者右上肢活动不利，双下肢乏力，说话欠清晰，时有饮水呛咳，无头晕、头痛，纳可，睡眠差，尿频，大便干，日一次。【既往史】高血压病史10余年，高血压最高时190/110mHg现口服苯磧酸左旋氨氣地平片2.sngqd,血压控制情况不详:糖尿病病史10余年，现皮下注射门冬胰岛素注射液早14、午60、晚12U，口服二甲双胍0.5gtid,自述空腹血糖控制在10mol/L左右，帕金森病史10余年，现口服多巴丝肼0.375gtid.司来吉≌smgtid,思他卡司0.28tid,卡左双多巴23ng治疗，自述病情较平稳:感隙性脑梗病史8年余，现口服网司匹林区18qa、氧比格雷75mgad、阿托伐他汀钙片2mgqn;重度骨质疏松、骨关节病病史多年，否认冠心病及其他慢性病史，否认肝炎结核等传染病史:否认其他手术外伤及输血史:否认食物药物过敏史。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:82次/分,R:20次/分,BP:122/65/mmhg。发育正常，营养状况良好，推入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出加点，全身成表淋巴结未触及肿大。头颅五官无時形，口唇无紫甜，颈部双侧对称，领静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无時形，双侧呼吸动度一致，叩诊肺郜呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音。心尖搏动不明显，心界叩诊不大，HR:82次1分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝牌肋下未及。肠鸣音正常。双下肢未见明显水肿，双侧足背动脉捕动正常。舌淡红苔黄而干脉弦滑。【辅助检查】头部CT禾:1:右侧额叶、左侧顶”、右侧基底节区多发脑梗赛部分款化2.轻度脑白质慢性缺血性改变3.双侧篩窦轻度炎症。

诊断处理

【诊治经过】入院后完善头部MRI、头部CTA、生化等相关检查。予口服阿托伐他汀钙片40ngqn降脂稳定斑块，皮下注射门冬胰岛素早14iw、午6iu、晚12iu，口服盐酸二甲双服片0.Sgtid降糖治疗，碳酸钙片0.75gbid、骨化三醇软胶囊D.25ugqd补钙治疗。【临床诊断】 1.急性脑梗死。2.高血压3级(极高危)3.2型糖尿病4.帕金森综合征，5.重度骨质疏松6.重质骨关节病