肠系膜上动脉血栓形成-医联

主诉病史

患者女性，83岁，因“中上腹部疼痛伴腹泻2天”入院。2天前患者进食油腻食物后出现中上腹部阵发性隐痛，伴腹泻，大便每日5~6次，呈褐色水样，我院急诊诊断为急性胃肠炎，予头孢西丁钠、山莨菪碱等治疗后腹痛缓解；当日回家进食牛奶后再次出现中上腹部阵发性疼痛，以右上腹明显，较前明显加重，伴恶心，排褐色稀便3次，再次到我院急诊，以急性胃肠炎收入消化科。患者既往有高血压病史20余年，2型糖尿病、慢性肾功能不全、心房颤动（房颤）病史10余年。2008年曾因皮肤黄染、腹痛于外院诊断为胆管炎、胆结石，予相应治疗后好转

查体辅查

查体体温37℃，脉搏79次/分，呼吸20次/分，血压140/70 mmHg。心率98次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等；腹软，右上腹、上腹、脐周压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部叩诊呈鼓音，余未见异常。辅助检查查血白细胞17.1×109/L，中性粒细胞百分比82%，红细胞4.78×1012/L，血红蛋白145 g/L，血小板237×109/L；总胆红素21 μmol/L，天冬氨酸氨基转移酶54 U/L，肌酸激酶同工酶、血淀粉酶、血电解质正常，肌酐240 μmol/L，随机血糖24.9 mmol/L。X线立卧位腹平片未见异常。

诊断处理

诊疗经过入院诊断为腹痛原因待查：急性胆囊炎？急性胃肠炎？予抗感染、抑酸、止痛、降糖、禁食、补液支持治疗。入院后6小时血气分析示：pH 7.261，动脉血氧饱和度0.955，氧分压88.5 mmHg，二氧化碳分压28.1 mmHg，碳酸氢根12.7 mmol/L，剩余碱-12.1 mmol/L；复查血糖28.1 mmol/L，血钾3.2 mmol/L，乳酸14.0 mmol/L；尿常规示尿糖（+++），尿酮体（+）。内分泌科会诊考虑糖尿病酮症酸中毒可能性大。夜间患者反复腹痛，曾有便意感，用开塞露通便后无大便排出，急复查心肌酶谱、血及尿淀粉酶均正常。请外科医师会诊，肛门指诊检查无大便，肠鸣音不活跃，建议胃肠减压；复查血白细胞25.1×109/L，中性粒细胞百分比86%。X线立卧位腹平片可见液平。追问病史，患者3年前曾行阑尾手术；现患者腹痛经治疗不能缓解，考虑急性粘连性肠梗阻可能。当晚转外科行剖腹探查术，术中见距屈氏韧带约100 cm至距离回盲部约50 cm处小肠缺血坏死，肠管蠕动消失，肠系膜上动脉分支搏动弱，可触及血栓形成，胆囊与十二指肠有粘连。手术及病理确诊为肠系膜上动脉血栓形成并肠坏死。术后患者因多器官功能衰竭，经积极抢救无效，于术后5天死亡。