特发性心包积气治疗-医联

主诉病史

【一般资料】患者，男，63岁。【主诉】因"持续性胸痛2d"于2016年3月31日入院。【现病史】患者于2016年3月29日10：00无明显诱因下突然出现胸骨后疼痛，呈闷痛，放射至咽喉部，症状呈持续性，初未予重视。次日19：00胸痛症状一度减轻，但3h后疼痛加剧，且伴有胸闷、气短，即至当地医院就诊，查心电图示："窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高"，拟诊"急性下壁心肌梗死"，予阿司匹林150mg口服，硝酸甘油静脉滴注、吸氧等治疗，胸痛持续不缓解，遂于3月31日11：10由120急救车转入我院。本次发病以来无咳嗽、咳痰，无发热，无恶心、呕吐，无腹痛，无黑便，无意识障碍。近期无明显消瘦史。【既往史】既往(2009年)曾因"食管癌"而行外科手术治疗，无放射治疗或化学治疗史。无其他重要疾病史。

查体辅查

【体格检查】体温36.8℃，脉搏112次/min，呼吸16次/min，血压102/66mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。体型偏瘦，自主体位，口唇不发绀，颈胸部无皮下气肿，全身浅表淋巴结不肿大。颈静脉无怒张，气管居中。双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动不明显，心前区未触及震颤，叩诊心界不扩大，听诊心率112次/min，心律整齐，心音不低远，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛，未扪及包块及血管搏动。【辅助检查】入院后复查心电图(2016年3月31日11：30)示：窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联ST段抬高(图1A)。肌酸激酶同工酶(CK-MB)和心肌肌钙蛋白(cTnI)在正常范围；血常规：白细胞总数19.9×109/L，中性粒细胞93.3%，血红蛋白124g/L；C反应蛋白(CRP)：165.5mol/L；超声心动图(GEVividE9)检查示：肺气干扰，图像质量差。室壁运动无异常，少量心包积液。急诊胸部CT(图1B)示：食管癌术后，心包积气，双侧胸腔积液，右上肺斑片影。上消化道碘油造影(图1C)示：心包积气，食管癌术后，左侧胸腔胃，吻合口正常。

诊断处理

请胸外科、消化科等会诊后，给予CCU监护、吸氧、禁食，胃肠减压，全胃肠外营养，头孢哌酮舒巴坦静脉滴注等治疗，并抽取外周静脉血标本作血培养。4月1日患者诉说话、翻身或坐起时胸痛，平卧后胸痛可缓解。测体温正常，血压100/62mmHg，复查CK-MB和cTnI均正常，降钙素原11.53ng/mL。请感染科会诊后将抗生素改为亚胺培南西司他丁钠联合阿奇霉素抗感染治疗。4月3日复查全胸片(图2)示：心包积气、积液(积气较2日前有所吸收)，左侧少量胸腔积液。血常规：白细胞总数9.7×109/L，中性粒细胞80.1%，血红蛋白130g/L；CRP143.0mol/L；降钙素原2.89ng/mL。血电解质在正常范围。双侧血培养48h(需氧和厌氧菌)均无细菌生长。继续禁食、胃肠减压、胃肠外营养、抗生素等治疗。4月5日10：30患者胸痛症状明显减轻，测体温正常，血压103/78mmHg。复查ECG(图3A)示，非阵发性交界性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联ST仍抬高(0.1mV)；床边全胸片(图3B)示，两肺渗出性病变，左侧胸腔积液。下午17：05无明显诱因下患者突然血压下降(80/50mmHg)，心率减慢，随即心室停搏，经胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸，并应用血管活性药物(多巴胺、重酒石酸间羟胺、肾上腺素)等抢救恢复窦性心律。急查床边超声心动图示：心包内少量无回声区。17：50查血气分析示重度代谢性酸中毒(pH7.01)，乳酸18.3mmol/L，予补液、纠酸等处理。19：10患者再次心率减慢(40次/min)并渐停止，经心肺复苏抢救，未能恢复自主心律和呼吸。