介入术中心包填塞，冠状动脉穿孔-医联

主诉病史

【一般资料】患者，男，43岁【主诉】因“突发胸痛6h”由外院转入。【现病史】其于当地医院诊断为急性广泛前壁心肌梗死。并于发病后4h在当地医院行冠状动脉造影，术中示左前降支自近段第一对角支发出以远完全闭塞，第一对角支开口60%以上狭窄，左回旋支近段60%以上狭窄，前向血流TIMI2级,右冠状动脉广泛弥漫性病变，于左前降支开通后先后置入2.5mm×18.0mm、2.5mm×29.0mmFirbird支架2枚。但在介入手术中患者自诉胸痛及心前区憋闷感较前明显加重，持续心电监测示血压进行性下降，最低时仅75/43mmHg，高度怀疑因冠状动脉破裂引发，但此时并未见明显造影剂外泄征象（图1）。予去甲肾上腺素0.45μg•kg-1•min-1血压维持，并于其胸壁左乳头下第五肋间尝试利多卡因局部麻醉，使用sliding法穿刺植入单矛引流软管1根，经约10min开放引流条件下，其引流物仅150ml鲜血。此时其血压仍需要较大剂量去甲肾上腺素维持，生命体征仍不稳定，患者自诉症状未改善，且觉穿刺位点处疼痛剧烈。遂于术中经左侧股动脉植入主动脉内球囊反搏（IABP），经1:1反博后循环仍未见好转，持续监测血压仍呈下降趋势。因当地无继续治疗条件长途转入我科，携入悬浮少白红细胞4个单位。

查体辅查

【辅助检查】完善床边心脏超声心动图提示：左室前壁心肌活动明显减弱，但心肌异常增厚，见一漂浮管似位于心脏表面，前端与心脏浅表关系紧密，估测此时左室射血分数（EF）约46%。床边心电图提示窦性心律，多导联ST段抬高，提示广泛前壁心肌梗死。该患者入院后收住CICU，但体征仍不稳定，呈休克貌，床边原有去甲肾上腺素用量渐增大，最高约0.9μg•kg-1•min-1，血压仍难以维持，最低81/43mmHg。此时经原发症状初始已有6h。

诊断处理

【治疗】遂急诊在全身麻醉、非体外循环下行“开胸探查及心脏修补术”。术前麻醉常规于右侧颈内静脉植入漂浮导管一根，此时测得心排达6.1L/min，SVO2为51%，但经计算体循环阻力仅为760（dyne×sec）/cm5。术中开胸见心包内实无明显血液积存，但心肌肿胀剧烈，打开心包后见心脏呈整体扩张、肿胀样改变。左室活动较差，见单矛引流软管刺入心脏左室表面，局部破裂，心脏伤口表面仍见新发出血（图2）。取用约3×3cm自体心包补片沿伤口外周连续缝合，将心脏表面穿刺点破损处局部修补加以止血。此后原拟关胸，但在合拢胸骨时血压波动异常，反复有快速室性心律失常发生，心率170-180次/min，经食道超声（TEE）证实其存SAM(systolicanteriormotion）征（图3），快速补充血浆，使用少量β受体阻滞剂静脉注射，减低血管活性药物用量后缓解，但此时心肌仍较为肿胀，遂延迟关胸。并将左西孟旦剂量调整至0.5μg•kg-1•min-1，此后监测其心排呈渐进性上升趋势，心率逐渐下降至110次/分钟，于调整后2h测得床边心排量为3.3L/min，SvO2为45%。循环逐渐趋于稳定。于术后第５天顺利撤除IABP，并行延迟关胸术，此时见心脏体积已明显回缩，接近正常大小，但前壁收缩幅度仍不佳。经阶段调整返回普通病房。出院前患者复查彩超测得左心室射血分数（LVEF）36%。