冠状动脉穿孔救治-医联

主诉病史

【一般资料】 83岁男性【主诉】因“阵发性胸闷、心悸、气短3年，加重2天”入院。【既往病史】既往有高血压病史6个月。

查体辅查

【查体】血压160/90mmHg，心界向左下方扩大，无其他阳性体征。心电图显示偶发房性期前收缩。血胆固醇和低密度脂蛋白水平分别为6.06mmol/L和3.62mmol/L。心脏彩超结果显示，左室射血分数为60%、主动脉硬化、主动脉瓣口轻度反流、左心室舒张功能减退。【辅助检查】冠状动脉造影结果显示，回旋支（LCX）中段约90%狭窄（图1），前降支（LAD）近中段内膜不光滑，可见约30%~40%狭窄，右冠状动脉（RCA）近中段第一转折以远可见弥漫性长病变，最窄处达80%狭窄（图2）。该患者被诊断为“高血压病2级（极高危组）、高血压性心脏病、缺血性心脏病、不稳定性心绞痛、心律失常-偶发房性期前收缩、心功能I级、血脂异常及脂蛋白异常血症”。

诊断处理

【诊治经过】术者于LCX中段置入支架1枚后，造影显示狭窄完全解除。选用BMW导丝通过RCA近中段到达远端，将国产西罗莫司洗脱支架（4.0×33mm）送入RCA狭窄部位，支架完全覆盖病变。术者以12个大气压释放支架，再次以14个大气压扩张支架后，支架置入处中段位置有两处造影剂渗漏，为Ⅲ型穿孔，相距约20mm。术者立即将支架球囊送入两处穿孔部位，以4个大气压扩张。两处穿孔部位仍有渗漏，回抽球囊，同时急行心包穿刺，抽出鲜红色血液，并持续经股静脉鞘管回输体内。因指引导管支撑力不足，术者换用6FXB指引导管到位RCA困难，将股动脉鞘换为7F动脉鞘，将PT2导丝通过RCA支架置入段到达远端。带膜支架送入困难，应用非顺应性球囊（4.0×12mm）以20个大气压后扩张支架，将1枚带膜支架送入远段穿孔处，以20个大气压扩张后，渗漏明显减少。术者将带膜支架（3.5×19mm）送入近段穿孔处，以20个大气压扩张后，应用非顺应性球囊（4.0×12mm）以20个大气压扩张两枚支架内及其相接处。