摔伤致头部疼痛10天-医联

主诉病史

主诉：摔伤致头部疼痛10天现病史：患者自诉于2019年02月06日不慎从3米高处坠落，后枕部磕致房檐，当时即感头部剧烈疼痛，呈持续性钝痛，少量出血，自行手掌压迫止血，无恶心呕吐，无昏迷抽搐，无畏寒发热，家人为求诊治，送往当地医院（具体不详），完善头颅CT提示：左侧额部高密度影。拟“脑挫裂伤”住院治疗，予以止血、护胃及对症支持治疗。症状改善。出院后仍感头痛，今当地医院完善头颅CT后提示：左侧额部高密度影，为求诊治，来诊我院急诊，急诊拟“轻型闭合型颅脑损伤”收入我科。患者自起病以来，精神饮食尚可，二便正常，体重无明显减轻。既往史：平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详

查体辅查

入院查体：T: 36.1℃,P:80次／分,R:20次／分,BP:100/67mmHg。神清，右枕部可见长约6cm疤痕，已愈合，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，额纹对称无变浅，双侧鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，四肢肌力V级，肌张力正常，病理反射未引出。2019年02月16日外院头颅CT提示：左侧额部高密度影。诊治经过：患者入院后完善相关检查，2019-02-16 血液常规:白细胞(WBC)10.71×10^9/L↑，红细胞体积分布宽度(RDW-SD)34.60fl↓，淋巴细胞比率(LY)0.1960↓，中性粒细胞绝对值(NE#) 7.80×10^9/L↑，血小板分布宽度(PDW)8.8%↓，红细胞压积(HCT)0.3770↓，平均血红蛋白浓度( MCHC)377.00g/L↑，大型血小板百分比(P-LCR)14.20%↓，红细胞体积分布宽度(RDW-CV)11.20%↓。 2019-02-17 血生化:总蛋白(TP)60.8g/L↓，血清铁（干式）8μmol/L↓，葡萄糖(Glu)6.48mmol/L ↑，钠(Na)136mmol/L↓，氯化物96.8mmol/L↓，白蛋白(ALB)35.2g/L↓。凝血5项:D二聚体0.92ug/ml ↑。术前急诊5项、尿常规未见异常。2019-02-16 心电图：窦性心律不齐。2019-02-17 胸部正、侧位：心肺膈未见异常。2019-02-18 头颅CT平扫+三维重建：左侧额叶脑挫伤，中线结构向右稍偏移，左侧颞骨骨折，双侧乳突窦炎症，建议治疗后复查。2019-02-19 颅脑磁共振增强血管（MRA）（含 DWI）：1.颅脑MRA未见明显异常。 2.左侧额叶挫裂伤并血肿形成，中线结构受压右移；右侧额叶脑挫裂伤；左侧硬膜下血肿； 3.左侧颞骨乳突部骨折，左侧乳突积液，请结合临床。

诊断处理

出院诊断：轻型闭合型颅脑损伤：1）左侧额叶脑挫裂伤并血肿形成 2）右侧额叶脑挫伤 3）左侧硬膜下血肿 3）左侧颞骨骨折 4）左侧乳突积液予以止血、护胃及对症支持治疗