高位复杂性肛瘘-医联

主诉病史

【一般资料】男性,43岁【主诉】肛周肿痛伴有下坠感10余天。【现病史】患者于10天前于口服“减肥药（梅子）”后出现肛门肿胀伴有疼痛，无里急后重，无粘液脓血便，无腹痛、腹泻，无头痛发热，于大便时候疼痛剧烈，咳嗽以及打喷嚏时候均有明显疼痛感，下坠感逐日加重，于当地诊所输液（具体用药不详）以及痔疮栓治疗，效果欠佳，为求进一步治疗来我院，门诊查以“高位肛瘘”收入院，发病来神志清，精神可，夜眠差，饮食二便可，体重较前无明显变化。【既往史】平素体健，无重大外伤手术史，否认心脏病史以及糖尿病史，否认结核、肝炎等传染病史，否认药物过敏史，预防接种随社会进行。

查体辅查

【查体】 T:36.4℃,P:80次/分,R:17次/分,BP:128/75/mmhg。发育正常，营养中等，神志清，精神可，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染皮疹以及出血点，瘀斑。浅表淋巴结未及，头颅无畸形，睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，耳鼻无畸形以及异常分泌物，唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中，甲状腺未及，气管居中，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，外生殖器正常，肛门检查见辅助检查，脊柱四肢无畸形，神经系统查，生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】肛门视诊：肛门居中，5点肛缘外约3公分处可以局部红肿，面积约4*6厘米。肛门指诊：肛门括约肌弹性可，6以及5点有管压痛阳性，6点肛窦处压痛阳性，可触及硬结，6点齿线上约4厘米处可以触及一明显凹陷。退指有脓血溢出。肛门镜检：6点处肛窦色暗红，6点处齿线上约4厘米处可以见到一凹陷，有少许脓液排出。

诊断处理

【诊治经过】入院后完善术前常规检查，无手术禁忌症，于当日行“复杂肛瘘挂线手术治疗”术后给予“肛门皮下组织美兰注射神经阻滞术”。术后给予抗生素应用（生理盐水250ML+林可霉素1.8甲硝唑注射液250ML）三日，便后温盐水坐浴，局部用马应龙痔疮软膏应用。住院三日出院。