意识不清1小时余-医联

主诉病史

患者，男，76岁，以“意识不清1小时余”为主诉入院。现病史：1小时余前患者无明显诱因排大便后出现心慌、大汗，后意识不清，伴大小便失禁，无双眼凝视，无肢体抽搐，症状持续不缓解，家属急拨打120来诊，测血压109/62mmHg，行头颅CT示：脑梗塞（口头报告），遂以“意识不清原因待查、高血压病”收入我科，来科途中意识转清。发病来意识状态如上述，未进食水，大小便失禁，大便未排。既往史：有高血压病病史3年，间断口服药物治疗，有磺胺类药物过敏史。

查体辅查

查体：T:35.5℃,P:66次/分,R:18次/分,Bp:110/65mmHg。神志清，精神差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中。口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率66次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力肌力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。辅助检查：头颅CT：1、腔隙性脑梗塞，脑软化灶。2、脑白质脱髓鞘改变。头颅MRI+MRA示：1.右侧枕叶、丘脑新鲜脑梗死。2.多发腔隙性脑梗死，脑软化灶。3.脑白质脱髓鞘性改变。4.左侧颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1段起始端丘状隆起，考虑小动脉瘤，建议CTA检查，余颅内MRA平扫以上所述异常改变，考虑脑动脉硬化所致。5.右侧上颌窦及两侧筛窦内炎性病变。

诊断处理

诊断： 1. 脑梗死 2. 颅内动脉瘤 3. 高血压病2级很高危险组治疗计划：进一步完善血常规、血凝分析、电解质、颈动脉彩超、核磁共振等检查，予吸氧，心电监护监测生命体征变化，阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，他汀类调血脂、稳定斑块，扩血管改善循环，维持水电解质平衡，控制血压、血糖，防止并发症，对症治疗。并告知患者及家属急性期病情不稳定，需严密观察病情变化，及时处理。