胃低分化腺癌伴腹腔积液-医联

主诉病史

【一般资料】男性，74岁。【主诉】腹胀3月，确诊胃癌2月余，拟行进一步治疗。【现病史】患者缘于2016-07无明显诱因出现进食后腹胀,休息后稍缓解,伴消瘦,无腹痛,无烧心、反酸,无大便性状改变,未予处理。进食后腹胀症状进行性加重，逐渐出现进食过程间断,需中途休息后才能继续进食,遂于2016-08-17就诊于北京某三级医院行胃镜检查示:贲门癌(进展期),病理回报:(门、胃体上部小弯)低分化腺癌,患者院外服用“华蟾素(具体剂量不详)”治疗。2016-09中旬,患者出现进食后恶心呕吐症状,呕吐物为胃内容物,无呕血,便血等不适,未予处理,后上述症状逐渐加重,于2016-10-17就诊于当地县医院予以营养支持治疗。今日为进一步诊治来院。【既往史】既往“高血压”病史10余年,最高血压160/100mmHg,间断服用降压药物(具体不详),近半年未服用降压药物,未监测血压;否认“冠心病、糖尿病”病史,无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。

查体辅查

【查体】 T36.1℃,P100次/分,R23次/分,BP130/60mmHg,神志清晰,应答准确,恶液质,左侧腹股沟可触及一直径约1cm淋巴结,质软,活动度可,局部无压痛,周围界限清,余浅表淋巴结未触及,双肺呼吸音低,右肺中叶可闻及散在哮鸣音,未闻及干湿性啰音，心率100次/分,律齐,未闻及杂音,腹平软,中下腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音减弱,双下肢水肿。【辅助检查】血常规:WBC18.48x10~9/L，N91.8%,RBC4.44x1012/L，Hb130g/L，PLT305x109/L，NEU#17.0x109/L；尿常规未见异常；急诊1+2:K3.5mmol/L、Ca2.56mmol/L,余正常；传染四项未见异常；肿瘤五项:AFP922.30ng/ml、CEA34.17ng/ml、CA125524.17U/ml、CA19937.20U/ml，CA153正常，DD:2.43mg/；大生化:AST54U/L、TP52.9g/L、ALB32.4g/L、PA65mg/L、CHE3817U/L、CREA125umol/L、UA448umol/L、BUN18.30mmol/L、B2-MG8.4mg/L、TG2.32mmol/L、CK505U/L、CK-MB58.9U/L、a-HBD396U/L、LDH456U/L,余基本正常。心电图:窦性心动过速,完全性右束支传导阻滞,ST改变。胸部+上腹部CT:1.慢性支气管炎伴双肺小叶中心及间隔旁型气肿;2.主动脉硬化改变;3.双侧胸腔积液;4.腹腔大量积液;5.肝多发囊肿;6.肝内异常稍低密度影,建议增强,除外转移;7.符合胃癌表现;8.左肾上腺异常密度影,建议进一步检查;8.双肾囊性病变(Bosniak型及II型)。

诊断处理

【诊疗经过】根据入院后辅助检查，补充诊断为①慢性支气管炎②腹腔积液③双侧胸腔积液④低蛋白血症⑤电解质紊乱高钙血症,入院后给予胸腺肽注射液提高免疫力、康艾注射液中药辅助抗肿瘤、纠正电解质素乱、氨基酸，脂肪乳营养等对支持治疗,家属拒绝进一步治疗