白细胞减少2年-医联

主诉病史

女, 45岁, 因发现白细胞减少2年, 乏力、纳差、尿黄1 mo, 入院。患者于2009年发热、咳嗽, 被诊断为“肺炎”住院治疗, 查白细胞(white blood cells, WBC)2.8×109/L, 2010年单位体检WBC 2.9×109/L, 肝功能正常。1 mo前出现乏力、纳差、尿黄。于外院查血常规: WBC 2.94×109/L, 中性粒细胞(neutrophils, N)48.7%, 淋巴细胞(lymphocyte, L)33.3%, 血红蛋白(hemoglobin,HB)106 g/L, 血小板(platelet, PLT)108×109/L；功能: 总胆红素(total bilirubin, TBIL)109.8 μmol/L,直接胆红色素(DBIL)77.4 μmol/L, 丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)433.6 IU/L,天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase,AST) 693.3 IU/L, 白蛋白(albumin, ALB)43.4g/L, 球蛋白(globulin, GLB)40.9 g/L；尿分析: 胆红素17 μmol/L. 甲乙丙丁戊肝炎病毒抗体阴性,考虑“肝炎”予保肝退黄治疗, 乏力、尿黄稍有改善, 纳差依旧, 3 d前出现发热, 双下肢出现大小不等红斑伴瘙痒, 全身其他处散在分布, 转入我院。追问病史患者有口干、眼干史半年, 否认病毒性肝炎史, 家族中无类似患者。

查体辅查

查体: T 37.6 ℃, BP 128/84 mmHg, 神志清,皮肤巩膜中度黄染, 双肺未闻及干湿啰音。心率70次/分, 律齐。腹平坦, 无压痛, 肝肋下未及, 剑突下3 cm, 质软, 表面光滑, 边缘钝, 无压痛. 脾脏肋下未扪及, Murpy征阴性, 移动性浊音阴性, 双下肢大小不等斑丘疹。辅助检查: 查WBC 3.04×109/L, L 51.3%,HB 109 g/L, PLT 117×109/L. TBIL 78.1 mol/L,DBIL 42.5 μmol/L, ALT 120 IU/L, AST 140 IU/L,GLB 44.8 g/L, ALB 25.6 g/L, γ谷氨酰基转移酶(γ-GT)95 IU/L. IgG 34.2 g/L, IgA 4.44 g/L, 补体C3 653 mg/L, C4正常. 抗HAV-IgM阴性, 甲乙丙丁戊肝炎病毒抗体均阴性。纤维5项: 透明质酸酶(hyaluronidase, HA)128.61 μg/L, 层粘连蛋白(laminin,LN)77.04 μg/L, Ⅳ型胶原77.91 μg/L, Ⅲ型Ⅹ胶原209.54 μg/L. 抗核抗体(ANA): 1:320阳性, 核浆颗粒型. 抗平滑肌抗体均阴性。Coomb's试验弱阳性；血小板抗体IgA弱阳性。凝血6项: 凝血酶原时间(prothrombin time, PT)16.0 s, 国际标准化比值(international normalized ratio, INR)1.39,部分凝血活酶时间(partial thromboplastin time,APTT)46.8 s, 凝血酶时间(thrombin time, TT)20.1s。甲状腺功能7项测定: 甲状腺过氧化物酶抗体(AntiTPO)424.91 IU/mL, 血清总甲状腺素(total thyroxine,TT4)9.17 μg/dL, 血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)0.96 ng/dL, 游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)2.06 pg/L, 游离甲状腺素(FT4)0.93 ng/dL, 甲状腺球蛋白抗体(Anti Tg) 139.71 IU/mL, 促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)15.2446 IU/mL。甲状腺彩超: 甲状腺弥漫性改变伴左叶小结节。SS-A阳性, SS-B阳性, Ro-S2阳性。干眼症3项: BUT、Shirmer's试验阳性；唇腺病理: 唇腺小叶内见淋巴细胞团浸润, 符合干燥综合征(Ⅱ级, 图1)。MRCP: 肝硬化可能, 肝右叶异常信号, 轻度脾肿大。上腹增强CT: 轻度肝硬化、脾肿大、肝脏异常强化. 胸部CT: 右肺中下叶小结节, 两侧腋窝多发小淋巴结。骨髓涂片: 基本正常。B超下行肝右叶穿刺病理: 肝板周围小汇管区淋巴浆细胞浸润(图2).

诊断处理

入院诊断: AIH合并干燥综合征、桥本甲状腺炎。给予甲泼尼龙40 mg/d、还原型谷胱甘肽2.4 g/d静脉滴注, 熊去氧胆酸胶囊0.25 g Tid, 口服, 补充甲状腺素、白蛋白和补钙对症治疗。2wk后患者体温正常, 无明显乏力、纳差, 尿色正常。查体: 巩膜轻度黄染, 全身红斑消退, 呼吸音清, 心律齐, 肝区无叩痛, 肝脾肋下未触及。复查血常规: WBC 5.2×109/L, N 66.2%, L 25.6%,Hb 115 g/L, PLT 126×109/L。肝功能: TBIL 43.3μmol/L, DBIL 24.5 μmol/L, ALT 55 IU/L, AST 46IU/L, GLB 41.8 g/L, ALB 24.5 g/L, γ-GT 91 IU/L。出院口服泼尼松龙片, 早30 mg, 晚10 mg/d。

随访讨论

根据2008年Hennes等对AIH确诊的简化评分系统评分: ANA≥1∶80(2分), IgG≥1.1倍正常上限(2分), 病理肝板周围小汇管区淋巴细胞浸润(1分), 排除病毒性肝炎(2分), 总分7分, AIH确诊。根据干燥综合征(Sjogren syndrome, SS)、桥本甲状腺炎(Hashimoto's thyroiditis, HT)诊断标准,结合上述临床资料, SS、HT诊断明确. 此3种自身免疫病(autoimmune disease, AID)首选肾上腺皮质激素, HT需加甲状腺素替代治疗. AIH症状缓解后需减量, 必要时加用免疫抑制剂硫唑嘌呤, 与SS、HT的治疗不矛盾。随着对AID认识的提高, 临床经验积累和实验室技术的进步, AID的发病率明显上升, 其总发病率占世界人口的3%-5%. AIH通常可以伴随着肝外表现, 如关节炎、自身免疫性甲状腺炎等。干燥综合征是一种主要侵犯外分泌腺的慢性自身免疫性疾病, 女性多见, 其可累及其他组织器官如肝、肾、肺、血液、关节等。