发热流涕2天-医联

主诉病史

患儿，男，2岁5月，以“发热流涕2天”为主诉入院。病史：2天前患儿无明原因出现发热，最高体温高达39.0℃，热型呈不规则，流涕，无鼻塞、咳嗽、喘息，无呕吐、腹泻、抽搐等。在家口服头孢克肟干混悬剂、小儿氨酚黄那敏颗粒、清热解毒口服液、布洛芬混悬液等药物治疗（具体药物不详），效果欠佳，遂来诊。患病来，饮食睡眠差，大小便正常。

查体辅查

查体： T：36.8℃;P:113次/分;R:30次/分;Wt:13.0Kg一般情况：神志：清楚，精神：差，营养：中等，发育：正常，脱水貌：无，体位：自主。皮肤粘膜：色泽：正常，弹性：良好，皮下脂肪：适中，四肢末端：暖，皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。浅表淋巴结：未触及肿大淋巴结。头部及其器官：头形：正常，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射：存在；耳廓正常,分泌物无；牙齿萌出，无龋齿；牙龈：正常，舌正常，口腔粘膜光滑，咽充血，扁桃体无肿大，充血：无，未见脓性分泌物；颈部软，气管居中，颈静脉怒张无，甲状腺情况正常。胸部：胸廓无畸形，双肺部叩诊清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及痰鸣音、哮鸣音、细湿罗音。心前区隆起：无，心尖搏动位置：左第五肋间锁骨中线上，震颤：无，心界大小：正常，心率：113次/分，心律齐，心音：有力，杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，包块：未触及，肝脏：右肋下未触及肿大；脾脏：肋下未触及肿大。叩诊：鼓音，肠鸣音：正常肛门及外生殖器：无异常。脊柱及四肢：无畸形。关节红肿:无，强直:无，水肿:无，活动度:可。神经反射：克氏征阴性,布氏征阴性,巴彬斯基征阴性。辅助检查：血常规：WBC：8.0×109/L,N：82.4%,L：12.5%，CRP: 9.4mg/L.，心肌酶：肌酸激酶 98 U/L;肌酸酶同功酶 28 U/L;乳酸脱氢酶 357 U/L;a-羟丁酸 283 U/L;肌钙蛋白I 0.31 ng/mL;缺铁修饰白蛋白 56.5 U/ml ，电解质：钾 4.24 mmol/L;*钠 138 mmol/L;*氯 109 mmol/L;*钙 2.25 mmol/L;镁 0.84 mmol/L，心肌酶明显异常，提示心肌损伤。

诊断处理

诊断：急性上呼吸道感染治疗计划：按急性上呼吸道感染临床路径规范化治疗 ①抗感染治疗，②对症治疗，③完善相关检查。考虑细菌病毒混合感染，嘱给予美洛西林抗感染，阿糖腺苷抗病毒，由于反复高热，感染较重，给予热毒宁清热解毒，磷酸肌酸钠营养心肌对症治疗。