发热、左侧胸痛、干咳1个月-医联

主诉病史

【主诉】发热、左侧胸痛、干咳1个月。【病例摘要】女性，30岁。主诉发热、左侧胸痛、干咳1个月。【现病史】患者低热1个月，体温波动在37.5℃～38℃左右，伴有左胸刺痛、干咳，时有气急，尤以活动后明显。起病以来食欲不振，乏力、消瘦，体重减轻约4kg。既往史无心脏病和肝肾病史。

查体辅查

【体格检查】稍气急，不发绀，气管轻度右移，颈静脉无怒张，左胸廓饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊呈实音，呼吸音消失，未闻及胸膜摩擦音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，腹部无移动性浊音。下肢无浮肿。【辅助检查】白细胞8.4×109/L，中性粒细胞0.70,血沉40mm/h,尿常规正常。PPD试验（+）。胸水常规：外观黄色清亮，比重1.024，雷氏试验阳性，RBC320×106/L，白细胞1400×106/L，单核细胞0.82；胸水抗酸杆菌涂片2次（-）。胸水脱落细胞：未找到癌细胞。胸部X线显示：左中下肺密度均匀一致的阴影。上缘外高内低，心膈角消失，纵隔右移。胸部CT显示:左侧胸水，两肺无肿块，纵隔淋巴结不大。胸腔超声：探及左侧胸水，定位左肩胛线第9肋间，液平56mm。胸膜活检病理找到结核结节。

诊断处理

【诊断】左侧结核性胸膜炎。【诊断依据】青年人，平素身体健康结核性胸膜炎OT试验一般为阳性胸水外观大都为黄色，血性胸水少见。胸水为渗出液，胸水中不易找到结核杆菌。胸膜活检病理找到结核结节，故诊断明确。【鉴别诊断】 ①癌性胸水原发性癌性胸水见于胸膜间皮瘤，胸痛明显，胸片或胸部CT可见胸膜面呈波浪状或驼峰状结节，胸膜活检或胸腔镜检查可以明确。继发性癌性胸水是恶性肿瘤转移到胸膜所致，如乳腺癌或肺癌。胸水为血性，胸水中可找到癌细胞，乳房或肺部可发现块影。与本例不符。②化脓性胸膜炎化脓性胸膜炎为细菌感染所致，患者高热，白细胞计数明显增高，胸水脓性，脓细胞为主，胸水培养可有细菌生长。与本例不符。③结缔组织疾病引起的胸水以类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮为多见,胸水为渗出液,有结缔组织疾病的临床和实验室检查的表现。确诊有待胸膜活检,糖皮质激素治疗有效。与本例不符。④心、肝、肾功能不全引起的胸水胸水为漏出液，可合并腹水、心包积液和浮肿，与本例不符。【治疗】结核性胸膜炎的治疗为抗结核治疗，抽胸水减轻压迫症状和防止胸膜粘连。可进行短程化疗，疗程6个月，开始2个月为强化期，用异烟肼，0.3g/d,吡嗪酰胺0.5g，3次/天,利福平，0.45g/d,链霉素，0.75g/d肌肉注射，以后4个月为巩固期，用异烟肼和利福平两种药。每周抽胸水2次，每次不超过800～1000ml,直到抽不出为止。