氯氮平这一副作用可能是癫痫发作的信号-医联

主诉病史

患者女，22岁，无吸烟史，罹患难治性精神分裂症及物质滥用，第五次被收入精神科病房。入院前，患者因在公共场所投毒而短暂入狱，目前主要症状为幻听及思维中断。鉴于患者有多次抗精神病药单药或联合治疗失败史，包括长效针剂，遂启用氯氮平治疗，并在第6天及第56天时分别减停原先使用的奥氮平及氟哌啶醇。尽管既往无类似跌倒史，但在氯氮平治疗第58-60天时，患者共出现了多达四次跌倒。此后的三天内，患者拒绝监测生命体征，因此最初考虑其跌倒原因为直立性低血压。然而，当患者配合监测时，发现其立位收缩压及舒张压均在正常范围内。怀疑患者的频繁跌倒可能为肌阵挛所致。因为亲眼目睹了患者因肌阵挛跌倒的整个过程：腿部似乎突然失去力量，膝盖发生折叠，跌倒在地。两天后，患者还出现了手臂的抽搐，导致物件掉在地上。患者的血药浓度监测，血样采集时间为晨间服药前，血药浓度达稳态的时间为至少5个半衰期，氯氮平（半衰期约为24小时）为5天以上。研究者对患者的氯氮平血药浓度，以及同时联用的抗癫痫药丙戊酸盐的血药浓度进行了多次测定。发现，氯氮平治疗第62天时，丙戊酸盐加量至1500mg/d，并在第64天时达到该药的治疗窗（91–110μg/mL），但其间患者仍出现了肌阵挛发作，此时氯氮平的剂量为400mg/d。值得注意的是，当氯氮平减量至350mg/d时，肌阵挛发作消失。因此，当氯氮平剂量为400-500mg/d时，尽管丙戊酸盐达到了治疗浓度，但未能抑制肌阵挛发作；相比而言，氯氮平减量至350mg/d却解决了问题。

查体辅查

发现患者有肌阵挛表现，检查肌电图无明显异常。测定了不同时期的血药浓度。

诊断处理

服用氯氮平所致肌阵挛发作。逐渐减量氯氮平。并用丙戊酸盐。

随访讨论

Wong及Delva曾建议，当使用氯氮平者出现肌阵挛时，应降低氯氮平的剂量，而丙戊酸盐则是这一情况下最常用的抗癫痫药。本病例提示1. 尽管抗癫痫疗效证据充分，但丙戊酸盐或许并不能有效拮抗氯氮平所致肌阵挛。2. 在降低氯氮平剂量/血药浓度后，相关肌阵挛可能消失。另一方面，与其他病例不同，本例患者在氯氮平治疗窗内即发生了肌阵挛。此时应充分权衡氯氮平治疗的利弊，并做出最有利于患者的决策。尽管本例患者属于典型的难治性精神分裂症患者，理论上适合氯氮平治疗，但最终还是停用了氯氮平。