主诉 病史

患者女，30岁，孕3产0．因“孕20周．下腹疼痛l h”于 2016年3月17日收治人中国人民武装警察部队特色医学中心 (我中心)。既往因个人原因放弃妊娠行刮宫术1次，并有一次 宫外孕开腹患侧输卵管切除术病史。孕期偶有性生活，腹痛 前一天有一次性生活。疼痛为持续性，无放射痛，无明显进行 性加重，无恶心、呕吐，无阴道出血及发热。入院查体：血压 100／60 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，脉搏96次／min，面容较痛 苦．眼睑结膜及口唇略苍白，心肺未闻及明显异常，下腹压 痛，无明显反跳痛及肌紧张，宫底位于脐下一指，可及宫缩， 强度较弱，胎心132次／min。妇科检查时未见阴道内及宫颈口处有血迹，宫颈管消失50％，宫口未开。给予硫酸镁解痉治 疗。入院后逐渐出现恶心、头晕，2 h后患者出现面色苍白、周 身湿冷、晕厥等，立即停硫酸镁同时给予乳酸钠林格液，血压 68／36 mmHg，心率120次／min。急查血常规：白细胞22．33×109／ L，血红蛋白76∥L，红细胞压积22．5％，血小板计数328×109， L；凝血功能：纤维蛋白原定量3．25 g／L；D一二聚体：814．93 ng／ mL；肝l肾功能：总蛋白48．1 g，L，白蛋白23．7∥L。急诊腹部B型 超声(B超)发现腹腔内大量游离液体，胎心变慢。遂行急诊手 术。人手术室后胎心t肖失，腹腔穿刺为不凝血，考虑腹腔内出 血。由于出血部位不明确，首先脐部进腹腔镜查找出血部位， 见腹腔内大量新鲜血液及血凝块，下腹腔正中略偏左侧有一 活动性出血，呈“喷涌”状，立即开腹，并积极联系血库输注悬 浮红细胞及血浆，进入腹腔后吸清除积血和凝血块．于宫底 部可见外突的胎膜及其内的羊水和胎儿，宫底部可见长约10 cm裂口(见图1)，取出妊娠囊、胎儿及胎盘组织，见胎盘欠完 整，子宫底部破裂处肌层糟脆，局部呈蓝紫色．不除外胎盘植 入，此时出血共约4 800mL。考虑患者年轻、有生育要求，且 患者家属强烈要求保留子宫，虽然出血较多，但决定在输 血同时行子宫修补术。因创面及缝合部位有活动性出血，行 B—Lvnch缝合。术中急查血常规：白细胞17×109几，血红蛋白 78∥L'红细胞压积21．3％，血小板计数56×109／L；凝血功能：纤 维蛋白原定量0．96 g，凝血酶原时间活动度42％；肝肾功能： 总蛋白21．4 g／L，白蛋白11 g／L。术中、术后共输入悬浮红细胞 2 200 mL、冰冻血浆720 mL和冷沉淀10单位。术后转入重症监 护室(ICu)观察治疗3 d，随后转回普通病房。术后将胎盘、羊 膜及修剪的部分子宫壁送病理，病理可见绒毛侵袭入子宫肌 壁(见图2)。明确诊断：胎盘植入。病理还提示局部感染，由于 病理结果回报时患者已m院，未行感染相关指标检查。术后 5 d复查血常规：白细胞6．4l×109，L，血红蛋白110∥L，红细胞 压积33．0％，血小板计数245×10VL；凝血功能：纤维蛋白原定 量5．07 g／L，凝血酶原时间活动度112％，部分凝血活酶时间 34．6 s，凝血酶原时间12．3 s；肝’肾功能：总蛋白60．2∥L，白蛋 白32．9 g／L。术后6 d出院。术后10 d拆线，伤口愈合良好。出院1个月复查B超提示子宫伤口愈合良好。随访过程中因患者更换联系方式，随访半年后失联。患 者于1年半后再次妊娠，孕30周(2018年1月20日)于我中心门 诊就诊，因合并前置胎盘及妊娠期糖尿病，建议转至上级医 院继续产检。孕31朽周时再次发生腹痛，于外院就诊，因B超 提示左官底肌层连续性中断，考虑子宫破裂，行急诊手术娩 出一活婴。术中诊断：中央型前置胎盘、子宫破裂(官底部)、 胎盘粘连、产后出血。术中出血2 300 mL，输注悬浮红细胞 1 200 mL、冰冻血浆400 mL，术后恢复良好出院。