IVF-ET术后，GDM双胎先兆早产成功分娩1例-医联

主诉病史

患者，34岁，妊娠28周4d双胎，因“阴道流血1h余”入院。患者为我院行体外受精胚胎移植术患者，于2013年8月26日在我院行75g口服糖耐量试验：空腹血糖3.73mmol/L，餐后1h血糖10.15mmol/L，餐后2h血糖5.78mmol/L。9月13日(入院当日)B超检查：①晚期妊娠(宫内双活胎，双头位)孕约29周4d，28周5d体质量约1464g、1277g；②胎盘I级；③脐血液未见明显异常。

查体辅查

入院体检：T36.5℃，P100次/min，R20次/min，BP112/73mmHg。心肺无异常，宫高：28cm，胎心左侧136次/min，右侧142次/min。宫缩：偶有。先露：头，先露高低：-3cm。会阴护垫上可见鲜红色流血，量约30ml。实验室检查：RBC 3.66×1012/L，Hb 96g/L，WBC 9.2×109/L，N 70.8%，餐后2h血糖7.95mmol/L。

诊断处理

孕1产0妊娠28周双胎先兆早产；②妊娠期糖尿病；③体外受精胚胎移植术后。 2 主要治疗经过入院后首先给予硫酸镁静滴抑制宫缩，口服保胎灵胶囊等综合治疗并规范使用地塞米松肌注促进胎肺成熟。使用硫酸镁静滴24h后，阴道流血较前减少，患者仍诉阴道少许流血，色鲜红，偶有腹胀，无阴道流液，自觉胎动正常。体检：腹部膨隆，偶有宫缩，监测胎心正常，阴查宫颈管消失80%，宫口未开(考虑边缘性前置胎盘)。因硫酸镁保胎效果不佳，拟更换利托君保胎治疗，因患者有妊娠期糖尿病，且为体外受精胚胎移植后双胎“珍贵儿”，主治医师请临床药师会诊评估“使用利托君保胎的风险性”。使用利托君可能出现血糖升高的不良反应。本例患者血糖异常根据瓦氏妊娠糖尿病分类法(White)分类法属A2级[1]，没有使用过降糖药控制血糖，可在严密监测血糖、酮症酸中毒等不良反应情况下谨慎使用利托君注射液静滴保胎，必要时使用胰岛素降糖。主治医师在征得患者和家属的同意后于9月14日9:22开始使用利托君注射液保胎治疗。利托君注射液的使用严格按照说明书要求开始时控制滴速使剂量为0.05mg/min经静脉泵滴入，以后每10min增加0.05mg/min，直至剂量为9mg/h。患者应用利托君后病情平稳，但9月15日患者血糖波动在7.7~14.2mmol/L，经临床药师、内分泌专科会诊后建议使用门冬胰岛素6u于三餐前皮下注射并根据血糖监测结果调整胰岛素剂量。患者应用门冬胰岛素治疗后，血糖渐平稳。17日患者诉偶有腹胀，较前明显好转，无阴道流血、流液，胎动正常。血糖监测中餐后2h6.4mmol/L，晚餐后2h8.2mmol/L，零点血糖6.1mmol/L，18日早晨空腹血糖5.9mmol/L。

随访讨论

9月21日患者病情好转明显，将利托君的剂量从9mg/h减量为6mg/h，继续予门冬胰岛素降糖治疗。29日试图将利托君注射液改为口服剂型，但患者在夜间即出现宫缩较前明显加强，于30日再次予静脉泵滴入利托君注射液6mg/h治疗持续至10月11日。复查心电图示：窦性心动过速120次/min，肝肾功能、电解质无明显异常。临床药师认为窦性心动过速为静滴利托君所致，属轻微不良反应，医师在询问患者病情后认为，患者目前尚可耐受，不需特殊处理。10月19日患者诉下腹较前加重，皮肤瘙痒，无阴道流血、流液，自觉胎动好，腹部及上肢可见散在皮疹，偶有宫缩，胎心正常。患者出现皮疹，很大可能为长期使用利托君所致不良反应，加上患者腹胀加重，需增加利托君的剂量以控制宫缩，用药的风险加大。经产科医师和临床药师的病例分析、讨论，基于患者目前血糖控制良好，心率一直在120次/min(较前无增加)，再次谨慎将利托君的量加至9mg/h，同时检查肝功能。10月29日患者孕35周+1d，诉腹胀，有宫缩，皮肤瘙痒较前好转。肝功示：ALT71U/L，AST43U/L，肝功轻度受损与长期使用药物有关。10月28日将利托君减量为6mg/h，并拟定于11月1日行剖宫产终止妊娠。11月1日早上行剖宫产术，剖出一男活婴(2.6kg)和一女活婴(2.45kg)，新生儿均直接转至新生儿科NICU治疗。术中发现有盆腔广泛粘连和左输卵管系膜囊肿。经家属同意后行左输卵管系膜囊肿摘除术+盆腔粘连松解术。因患者有妊娠糖尿病，钳夹脐带后立即予具有增强免疫功能的头孢地嗪预防感染，因患者术中增加左输卵管系膜囊肿摘除术+盆腔粘连松解手术，术后加替硝唑预防感染，予缩宫素、益母草注射液、五加生化胶囊等促子宫恢复。患者术后血糖波动于3.3~4.1mmol/L，妊娠期糖尿病诊断确定。患者术后恢复好，于术后第6日出院。 3 病例讨论1 妊娠中利托君的应用大多数妊娠糖尿病孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的患者首选胰岛素控制血糖。本例患者选药难点在于患者有妊娠期糖尿病，且为体外受精胚胎移植后双胎“珍贵儿”发生先兆早产，应用硫酸镁保胎效果不佳，主治医师拟应用利托君保胎，但“未控制的糖尿病”为利托君的使用禁忌[2]。临床药师接到会诊后针对“糖尿病患者使用利托君保胎的风险性”查阅了临床用药须知、药品说明书及相关医学资料，结合患者病情，建议可在严密监测血糖，酮症酸中毒、肺水肿、电解质紊乱、心功能不全等不良反应情况下谨慎使用利托君静滴保胎，必要时使用胰岛素制剂降糖。医师遵照建议于9月14日开始使用利托君进行治疗，患者阴道流血、宫缩情况很快得到控制。利托君是被美国FDA批准的唯一治疗早产的药物，是目前广泛用于防治早产的有效药物之一[3]。本例患者严格按照药品说明书要求进行给药，但由于用药时间长，在用药过程中仍然出现血糖升高、心率加快、皮疹等不良反应，但经药物对症治疗后患者坚持使用利托君治疗共48d，使胎儿从28周+4d保胎至35周+4d。 2 药物应用后不良反应的应对措施本例患者使用利托君后第2天即出现了血糖升高（血糖最高14.2mmol/L），因患者也同时应用了地塞米松促胎肺成熟，两者均有升高血糖的不良作用，主治医师、内分泌科会诊医师和临床药师商讨后选用超短效的门冬胰岛素治疗。原因是超短效的胰岛素与普通胰岛素相比具有更符合生理胰岛素的分泌模式，吸收迅速，起效快，用药时间灵活等优点[4]。9月15日起予门冬胰岛素6u三餐前皮下注射，监测血糖。患者应用门冬胰岛素7d后血糖控制至正常水平，并于26日起将门冬胰岛素剂量调整为3u/次。治疗过程在患者病情平稳后一直计划将利托君减量后改口服，但均在口服不足24h患者即出现宫缩加重情况而终止。在应用利托君第27天，患者心电图示窦性心动过速120次/min，药师查阅了利托君相关的不良反应资料，只要心率不超过140次/min，应用仍属比较安全的。患者最后安心继续治疗。在应用利托君35d后患者腹部出现散在皮疹，患者尚可忍受，未作特殊处理，3d后皮疹明显好转。在应用利托君45d（10月29日）后患者肝功出现轻微损害，中度贫血，此时孕妇孕35周1d。长期应用利托君所出现的不良反应逐渐增加，考虑到孕妇及胎儿的情况，经全科及临床药师病例讨论、分析后认为应在近期终止妊娠以免影响胎儿预后。11月1日患者行剖宫产，剖出一男活婴和一女活婴，俩新生儿均转至新生儿科治疗，俩新生儿均没有出现明显心肌损害，血糖正常，经规范治疗后好转出院。 3 剖宫术后抗菌药的选用本例患者在剖宫产术中发现：患者腹壁、盆腔与子宫前壁粘连，左侧输卵管系膜囊肿，术中增加手术：左输卵管系膜囊肿摘除术＋盆腔粘连松解术。患者入院以来一直贫血，有妊娠糖尿病，免疫力低下，术后选用头孢地嗪钠＋替硝唑联合治疗5d。头孢地嗪适用于敏感菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、脑膜炎、妇科感染、外科感染等，由于头孢地嗪钠对机体免疫功能有增强作用，尤适用老年人、糖尿病或慢性尿毒症等免疫缺陷患者感染的治疗，因而本例患者选用头孢地嗪是适宜的。 4 小结妊娠期是一个特殊的时期，这时期的用药，既要考虑到孕妇本身的健康，同时要考虑到胎儿的用药安全[5]。在本例妊娠糖尿病双胎先兆早产的患者中主治医生和临床药师共同参与药物治疗的全过程，在药物的选择、给药方案的制订和调整以及对出现不良反应的应对措施、患者用药教育等方面，临床药师发挥了较重要的作用。参