主诉 病史

患者，女41岁，近10多天来无诱因出现上腹部阵发性锐痛，疼痛向腰背部呈带状放射，收住我院消化内科。

查体 辅查

一般情况欠佳，急性病容。体温（T）37.8℃，脉搏（P）90次/分，呼吸（P）20次/分，血压（BP）105/60mmHg。神清，皮肤粘膜无黄染，发绀、出血、腹稍隆起、肝脾、淋巴结无肿大。二、实验室检查    血常规检查：白细胞（WBC）3.9×109/L红细胞（RBC）2.18×1012/L血红蛋白（Hb）64g/L,血小板（PLT）150×109/L;尿蛋白2+，总蛋白67g/L，白蛋白41g/L，球蛋白26g/L，尿素3.69mmol/L,肌酐103 umol/L，尿酸606 umol/L，血钙2.49mmol/L。胸水细胞学检查见多量骨髓瘤细胞，骨髓象：骨髓瘤细胞显著增多。B超检查：右侧胸腔呈中等量积液，左侧胸膜腔少量积液；MRI：脾稍肿大，双侧胸腔积液。

  图 a胸水（10×40）：骨髓瘤细胞岛，体积大的瘤细胞，居于中央，周围粘附有体积小的瘤细胞；b胸水（10×40）：瘤细胞成堆出现大小不等 c胸水（10×40）：多个骨髓瘤细胞；d骨髓（10×40）：瘤细胞体积大小不等，核圆形，类圆形，葫芦状。胞浆浑浊灰蓝色；； e 骨髓（10×40）：瘤细胞核呈圆形或葫芦样、芽状红细胞呈串钱状； f 骨髓（10×40）：六个骨髓瘤细胞； g骨髓（10×40）：瘤细胞大小不等，形态各异； h骨髓（10×40）：三个骨髓瘤细胞，核周淡染带明显，红细胞呈明显串钱状。

图i血清蛋白电泳（血清M蛋白）

图j 血清免疫固定电泳（λ轻链型）

  图k 尿液本周蛋白电泳（λ游离轻链型） 

诊断 处理

诊断和诊断依据1．诊断：多发性骨髓瘤2．诊断依据（1）.骨髓象骨髓瘤细胞显著增多。（2）．胸水细胞学检查见多量骨髓瘤细胞。（3）．尿蛋白2+ 。（4）．血清中有M蛋白。

随访 讨论

1．本病应与恶性间皮瘤、骨髓转移癌、反应性浆细胞增多症，慢性肾炎、重链病等疾病相鉴别2.骨髓瘤细胞浸润浆膜组织发生胸水，笔者从胸水中检出骨髓瘤细胞，而通知临床科室做骨髓细胞学检查，血浆蛋白电泳、免疫固定电泳、轻链等相关检测，最终确诊多发性骨髓瘤。3.笔者从胸水或血性胸水中检出淋巴瘤细胞的病例不少，但检出骨髓瘤细胞实属罕见。4.多发性骨髓瘤的诊断除骨髓细胞学诊断外，蛋白电泳、免疫固定电泳等检测也是重要的手段。血浆蛋白电泳结果γ或β球蛋白检测结果明显升高，但仍不能区别增高的免疫球蛋白是单克隆或多克隆，如电泳条带中γ或β区出现浓集、狭窄、深染的条带，或电泳扫描图形γ或β区出现底窄峰高的扫描图形，均提示单克隆免疫球蛋白（M蛋白）。