急性冠脉综合征胸闷、胸痛-医联

主诉病史

【一般资料】男性,51岁【主诉】患者主因"胸痛、胸闷7小时"入院；【现病史】患者本次发病缘于7小时前无明显诱因突然出现胸痛，胸闷，呈持续性，伴气短，恶心，无呕吐，无周身汗出，无头痛头晕，在当地诊所口服药物后稍缓解（具体不详），上述症状持续存在，为求明确诊治来我院。【既往史】既往"高血压"病史3年，最高达160/110mmHg，经口服药物（具体用药不详），控制可。否认糖尿病、脑梗塞病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤及手术输血史，无药物过敏史，预防接种史不详；

查体辅查

【查体】 T:36.0℃,P:79次/分,R:18次/分,BP:110/70/mmhg。神志清，精神差，呼吸平稳，查体合作，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无明显紫绀，口角无偏斜，伸舌居中，双侧颈静脉无充盈，颈动脉无异常波动，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率79次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧Babinski征阴性。【辅助检查】心电图：窦性心律，T波改变。血常规组合(抗凝血):WBC9.73x10~9//L↑、Neu#8.31x10~9//L↑、Lym#1.05x10~9//L↓、Eos#0.01x10~9//L↓、NEU%85.44%↑、LYM%10.82%↓、Eos%0.14%↓

诊断处理

【初步诊断】 1.急性冠脉综合征2.高血压3级（很高危）【鉴别诊断】主动脉夹层胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现，但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图检查、X线或磁共振体层显像有助于诊断。【诊治经过】入院后给予中医科护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂饮食，氧气吸入；治疗上给予静点冠心宁、香丹、奥美拉唑、维生素C、维生素B6、三磷酸腺苷二钠、辅酶A，口服阿司匹林、辛伐他汀、消心痛等药物以保护胃粘膜、活血化瘀、抗凝、抗血小板聚集等对症治疗；密切观察病情变化。