主诉 病史

患者女53岁，于去年7月做了胃部ESD手术（胃粘膜剥离术），术后病理结果和基因检测结果如附图。

查体 辅查

复诊查体，一般情况良好，复查胃肠镜：食管胃体，胃底，幽门，十二指肠球，均未见异常。

诊断 处理

诊断：胃平滑肌瘤术后(胃部ESD术后)

随访 讨论

讨论：胃部肿瘤主要要区别是胃间质瘤还是胃平滑肌瘤，从以下几方面来区别：组织学上，就是普通光镜下看细胞胃肠道间质瘤细胞分为3三大类：梭形细胞型( 70%) 、上皮样细胞型( 20%)、梭形-上皮样细胞混合型( 10%) 。平滑肌瘤示：分化好的梭形细胞交错成束。本例病理示梭形间叶源性肿瘤。但胃肠道间质瘤和平滑肌都属于间叶源性肿瘤，两者都可在光镜下表现梭形细胞，因此普通光镜下难以区分，必须做免疫组化测定。本例病理核分裂0～1个/10HPF，就是十倍高倍镜下细胞核分裂很低，不支持恶性。从免疫组化来看免疫组化，是应用免疫学基本原理——抗原抗体反应，来确定组织细胞内抗原（多肽和蛋白质），对其进行定位、定性及相对定量的研究，可以用来明确是胃肠道间质瘤还是平滑肌瘤。Vim，所有间质细胞都有表达，是所有正常间叶细胞及其来源的肿瘤特异性标记。因此，胃肠道间质瘤和平滑肌瘤都是阳性的。S100，神经组织来源标记。胃肠道间质瘤和平滑肌瘤都是阴性的。CD34，间叶组织来源标记，血管内皮细胞表达，用于血管源性肿瘤诊断，胃间质瘤可以阳性。CD117、DOG1 ，间叶组织来源标记，胃肠道间质瘤阳性表达。Des，间叶组织来源标记，用于平滑肌、骨骼肌细胞、肌上皮细胞肿瘤诊断，高分化高表达，低分化低表达。SMA，间叶组织来源标记，用于平滑肌来源肿瘤诊断。Ki-67，是细胞增殖标志指数，数值越高，肿瘤增殖越快，转移越快，恶性程度越高。P53，是抑癌基因，突变型P53能被免疫组化测定，P53突变后丧失了启动细胞凋亡的能力。P53突变表达越高，细胞分化差，恶性程度高，预后差。胃肠道间质瘤中CD117 阳性率为94% ∼ 98%，DOG1 阳性率为94% ∼96%，其中CD117 与DOG1 具有高度一致性。多数梭形细胞的胃肠道间质瘤，特别是胃间质瘤表达CD34，在常规工作中，推荐联合采用上述3 项标记物。由于胃肠道间质瘤的CD117阳性表达率很高，因此可作为胃肠道间质瘤与消化道中的平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘瘤等的鉴别依据。胃肠道间质瘤大多CD117和CD34弥漫性阳性表达，但SMA不表达或为局灶性表达；而平滑肌瘤或肉瘤CD117和CD34阴性表达，SMA弥漫性阳性表达。本例免疫组化测定，Vim+、S100-，提示你的胃部肿瘤属于胃肠道间质瘤或平滑肌瘤。P53-、Ki-67只1%+很低，不支持恶性肿瘤。本例CD117、DOG1 、CD34都是+，支持胃肠道间质瘤，但又都是灶性+，就是表达很低，不符合胃肠道间质瘤的情况；Des、SMA都是+，支持平滑肌。因此，本例的免疫组化检查来看，胃肿瘤很可能是胃平滑肌瘤，但难以完全排除胃间质瘤，需要进一步做基因检查以进一步明确诊断。胃间质瘤基因测定胃间质瘤中原癌基因c-kit功能突变是普遍存在的(80%)，c-kit基因可发生多个位点突变。c-kit原癌基因突变使酪氨酸激酶活化，引发细胞无序的增殖失控和凋亡抑制，这是胃间质瘤发病机理的关键，与胃间质瘤恶性程度及预后不良相关。另外，不显示c-kit 基因突变的胃间质瘤，还可以有PDGFRA突变。PDGFRA 基因是一种酪氨酸激酶III 型受体，激活突变导致下游多细胞信号转导通路激活，调控细胞的分裂和增殖。当基因激活异常时，则会导致肿瘤的发生，并促进肿瘤血管的生成，PDGFRA突变与胃肠道间质瘤密切相关。对于不能确诊是胃肠道间质瘤的患者，检测KIT 和PDGFRA 基因，若存在突变有一定的参考意义。c-kit、PDGFRA 基因都为野生型，就是没有突变，因此不支胃肠道间瘤。综合以上情况，本例的免疫组化和基因测定，可以确定该患者的胃肿瘤是胃平滑肌瘤，而且可以肯定是良性肿瘤。胃平滑肌瘤是起源于平滑肌组织的良性肿瘤，是最常见的间质源性良性胃部肿瘤，少数长大后可以恶变，其病因至今不明，切除后预后良好。