辨左心衰治疗-医联

主诉病史

　患者男性，56岁，因“发热、咳嗽伴气短1周”入院。　　患者1周前受凉后出现发热，体温最高达38.3 ℃，伴咳嗽、咳黄痰、活动时气短和夜间不能平卧，无双下肢水肿和尿量减少。患者发病前平素体力活动略受限，快步行走时会出现气短，但无胸痛、后背痛及上肢放射痛。　　患者至外院就诊，心电图(ECG)检查示窦性心律、完全性左束支传导阻滞(CLBBB)、QRS间期为198 ms(图1)。

查体辅查

检查　　入院查体：　　患者体温36.5 ℃，血压130/80 mmHg，心率100 bpm，呼吸20 bpm。　　高枕卧位，颈静脉不充盈。双肺满布哮鸣音及湿音，心界向左下扩大，律齐，未闻及杂音，肝脾未触及，双下肢不肿。　　实验室检查：　　血红蛋白、白细胞、血小板和中性粒细胞分类分别为152 g/L、9.43×109/L、 200×109/L和81.9%。　　丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)和血清肌酐、尿素氮水平正常。　　低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)分别为4.18 mmol/L和 0.68 mmol/L。　　血气分析示pH值、二氧化碳分压和氧分压分别为7.42、38.5 mmHg和76.5 mmHg。　　心肌酶谱(CK、CK-MB和cTnI)均在正常范围，血清脑钠肽(BNP)为1200 pg/ml(正常值<100 pg/ml)。

诊断处理

　病史特点　　患者发热、咳嗽、咳痰，两肺布满哮鸣音和湿音，白细胞和中性粒细胞增多，考虑存在下呼吸道感染，入院后给予抗生素控制支气管感染。　　患者胸部X线和ECHO检查示心脏扩大、射血分数下降，加之患者有活动时气喘和活动耐力下降表现，表明症状除由感染造成外，还包括心衰因素。因此，同时给予患者药物[包括β受体阻滞剂(卡维地洛)、血管紧张素受体拮抗剂(缬沙坦)和醛固酮受体拮抗剂(螺内酯)等]治疗以控制心衰。　　治疗经过　　经药物治疗后，患者临床症状虽明显好转但仍存在，且NYHA(纽约心脏学会心功能分级)仍为Ⅲ级，因此随后给予患者心脏再同步治疗(CRT)，置入CRT-D并进行优化，起搏后ECG示QRS间期缩短至132 ms