足月孕发生胎死宫内一例-医联

主诉病史

孕妇36岁，已婚，农民，因“停经38+6周，胎动消失2天，腹痛1天”之主诉入院。系二胎一产，2002年足月顺产一男活婴，体健。生育期女性，末次月经：2018-03-20，预产期：2018-12-27。孕期产检2次，血压在正常范围，彩超未见异常。

查体辅查

入院查体:T36.5℃、P92次/分、R20次/分、BP110/70mmHg。神志清楚，精神好，发育正常,身高160cm,心肺（-）。腹隆起,肝脾肋下未及，触及增大的子宫及宫内胎体。产科检查:宫高34cm,腹围102cm,胎方位LOA,无胎心,宫缩规律。骨盆外测量:24-26-20-10（cm），耻骨弓角度大于90o,正常女性骨盆,估算胎儿体重3700g。肛门指诊:宫颈软,颈管消失,宫口开大4.0cm,先露头、S=-2,羊膜囊未破，咖啡色羊水。辅助检查:急查彩超描述：双顶径9.0cm，头围31.8cm，未见胎心搏动，腹围31.4cm，股骨长6.8cm，羊水指数7.8cm，胎盘位于子宫宫底，成熟度II级。提示：宫内晚期妊娠，单死胎，LOA。血常规: WBC:14.95x109/L，N:85.9%,RBC:3.8x1012/L，HGB:109g/L PLT:167x109/L。TBA2.1umol/L。凝血四项：PT11.80秒，APTT30.3秒，TT13.80秒,FIB5.310g/L.四病提示：乙肝表面抗原 0.058ng/ml，丙肝抗体 0.035S/CO,梅毒螺旋体抗体 0.035S/CO，人类免疫缺陷病毒抗体 0.020S/CO。心电图提示：大致正常心电图。

诊断处理

初步诊断：孕2产2孕38+6周LOA死胎临产。入院后于00:15时宫口开全，00:34时头位助娩一男死胎，脐绕颈一圈，紧，体重3680克，胎盘胎膜自然剥离，胎盘剥离完整，胎膜剥离欠完整，子宫收缩好，产时产后出血约200ml，宫颈、阴道无裂伤，会阴I度裂伤常规缝合。产后给预防感染、促子宫收缩治疗，注意子宫复旧及阴道出血情况。择日复查彩超。产后诊断：1、死胎；2、孕2产2孕38+6周分娩；3、脐绕颈；4、会阴I度裂伤，5、妊娠合并贫血（轻度）.。产后第2天，复查血常规: WBC:12.76x109/L，N:77.8%,RBC:3.3x1012/L，HGB:93g/L PLT:188x109/L，查尿常规：隐血：2+，余正常。2018-12-21复查彩超提示：产后子宫，宫体下段宫腔内暗淡回声区（大小：4.1cm×2.3cm）考虑产时胎膜不全，履行知情告知在彩超引导下行清宫术，术中清出残留胎膜组织及凝血块约50g,手术顺利，术中出血不多，术后给予预防感染、促子宫收缩治疗。产后第3天，会阴伤口甲级愈合，复查血常规: WBC 6.27x109/L，N：69.7%,RBC 3.2x1012/L，HGB 91g/L。住院4天出院。

随访讨论

讨论：妊娠晚期、足月发生胎死宫内时有发生，本例系脐带绕颈所致，应加强孕期尤其是晚期产前保健工作，防治类似事件发生。妊娠20周以后，胎儿在子宫内死亡，称为死胎，即胎死宫内。胎儿在分娩过程中死亡者称为死产，亦属死胎之一种。由于大约半数的死胎病例妊娠时期根本没有任何征兆显示，所以多数父母是在完全没意识到的情况下丧失胎儿。死胎是由某些不利因素使宫内胎儿缺氧导致死亡。此过程呈渐进性，初为胎动减少，后为胎动消失至胎心消失，可历时数日。如孕晚期胎动减少或胎动消失，但胎心正常，短时间内及时采用剖宫产，有时仍可获存活的婴儿。因此，孕期学会胎动计数，有助于了解宫内胎儿安危。围产儿死亡包括孕周满28周的死胎，死产及出生7天内的新生儿死亡，随着围产医学的发展，死产及出生7天内死亡的新生儿明显减少，但孕晚期胎死宫内现象无明显减少，故降低孕晚期胎死宫内现象是目前降低围产儿死亡率的关键，孕晚期胎死宫内的首要原因是脐带因素，尽管被列为不可避免死亡原因，由于近年来彩色多普勒的应用，脐带因素很多能通过超声多普勒在产前得以诊断，通过彩色多普勒超声结合四维超声诊断脐带绕颈符合率达为96.7%，该种诊断方法不仅可明确胎儿脐带绕颈松紧度、周数及孕妇脐动脉的血流动力学，还能够实时的观察胎儿在孕妇子宫内的动态运动，配合胎心监护，了解有无胎儿宫内窘迫，对有脐带绕颈伴胎心异常者，可放宽剖宫产手术指征，是能避免部分脐带因素致胎死宫内发生的。其次是胎盘因素，胎盘早剥，一例系外伤引起，如能加强孕期监测，积极治疗孕期并发症及早发现胎盘早剥，早期结束分娩，这类胎死宫内是完全可以避免的。帆状胎盘，对于帆状胎盘，大多数能通过彩色超声诊断，血管前置破膜后出血致胎死宫内。胎盘梗死产前难于诊断，是难于避免胎死宫内的。妊娠合并症是孕晚期胎死宫内原因，随着孕期保健的加强，孕期合并症在孕晚期胎死宫内，因素所占比例有所下降，如能做好围产期保健大部分是可以避免的。胎儿因素中占第四位，主要由于目前对系统彩超及产前诊断的重视有关，对于筛查有畸形的选择性终止妊娠，属不可避免死亡。双胎输血综合征一胎死亡，彩色B超检查如两胎各测量值相差太大，可考虑双胎输血综合征，对孕晚期双胎可疑双胎输血综合征应积极促胎肺成熟，必要时终止妊娠，避免胎死宫内发生。对于FGR孕妇，要积极治疗，密切监护，有异常者及时终止妊娠，避免胎死宫内。对于原因不明均为孕母无并发症，引产后胎盘及脐带均未发现异常。母婴保健的一个关键和重要环节为降低围产儿死亡率。随着围产医学的发展，围产儿死亡率明显降低，但作为围生期的重要组成部分，妊娠晚期胎死宫内所占比例则有所增加现象，而妊娠晚期胎死宫内是医疗纠纷的重要问题之一。总之，胎死宫内原因尽管很多，但如能加强孕期保健，定期产前检查及时超声筛查畸形，对符合产前诊断的孕妇建议产前诊断提高产前诊断水平，加强高危孕妇管理，积极治疗母亲合并症及并发症，有望降低妊娠晚期胎死宫内发生，降低围产儿死亡率，预防出生缺陷儿发生，提高人口素质。