主诉 病史

【一般资料】 男性,31岁  【主诉】 患者主因"咳嗽咳痰3天"入院； 【现病史】 患者缘于3天前夜间突然泛酸水引起呛咳后出现咳嗽，咳黄痰，呈阵发性，期间发热，具体体温未测量，在当地诊所肌注药物后，遂到某大型医院检查胸部CT示左肺中叶炎症感染，建议反家抗感染治疗。为求进一步诊治遂住院治疗。患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食及睡眠可，二便正常。 【既往史】 既往体键，否认"高血压、心脏病"病史，"否认"糖尿病、脑梗塞"病史；否认"肝炎、结核”等传染病病史；否认输血史；预防接种史不详。

查体 辅查

【查体】 T:36.0℃,P:63次/分,R:19次/分,BP:120/80mmhg。神志清，精神尚可，言语清晰。步入病房，自动体位，查体合作。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，颈软无抵抗，双侧无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动。双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音，心率63次/分，律齐，心音正常，未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脏未及肿大，脾脏未触及，叩鼓音，肠鸣音正常。四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢无水肿，双侧Babinski征（-）。 【辅助检查】 心电图示：大致正常心电图；血常规组合(抗凝血):CRP134.30mg/L↑、Lym#1.0210~9//L↓、Mon%9.70%、RBC4.2210~12/L↓、HGB119.00g/L↓、HCT38.20%↓、RDW-CV13.50%、PDW9.60↓、PCT0.15%↓。

诊断 处理

【鉴别诊断】 1.支气管哮喘：多表现为胸闷、气短、心慌、喘息，呼气性呼吸困难，肺部听诊可闻及大量哮鸣音。2.肺栓塞：突然发生的呼吸困难、胸痛、咯血，查体可见紫绀、肺部干湿性啰音，及右心衰表现，心电图：SⅠ、QⅢ、TⅢ。肺动脉造影可明确诊断。 【诊治经过】 入院后给予中医科护理常规，Ⅱ级护理，普食，测血压，留陪人；治疗上给予口服"溴已新、氨溴索、白葡萄球菌"，静点"头孢哌酮钠舒巴坦钠、氨茶碱、清开灵、左氧氟沙星"等以抗炎、止咳化痰及对症支持治疗；密切观察病情变化。